Boite à outil éthique

1. Dr Biston Patrick Service des Soins Intensifs CHU Charleroi Boite à outil éthique

2. Avertissement • Exercice de style • Réflexions et non solutions! • Pragmatique/ vie réelle • Remplacement Prof JL Vincent • Influence réseau ULB/ Belgique

3. Histoire des Soins intensifs

4. Evolution Soins intensifs • Pathologie • Age • Comorbidités • Techniques plus lourdes • Chirurgie • Support d’organe • immunosuppression

5. Population Soins Intensifs • www.iccollege.be • > 75 ans: 33% • >80 ans: 17% • CHU Charleroi • N 2140 admissions en 2008 • Moyenne: 61 +/- 18 ans • Médiane : 64 ans • Chirurgie: 47 % • 80 ans: 16 %

6. Réflexion Ethique • Mortalité • En Belgique: 5-20% • CHU Charleroi: 15 % • Survie à tout prix? • Qualité de vie • Différences culturelles! • COUT

7. Comment meurent les patients aux SI?? • Novembre 2008 • 16 décès • Age moyen 64 ans • 53 % Hommes • Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36) • APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

8. Comment meurent les patients aux SI?? 6 patients Full traitement

9. Comment meurent les patients aux SI?? 2 patients: abstention thérapeutique Fallait-il admettre ces patients ?

10. Comment meurent les patients aux SI??

11. Comment meurent les patients aux SI?? • 67 % des décès dans notre service sont associés à une forme ou l’autre de limitation thérapeutique • 37 % de ces patients sont en âge G

12. Comment meurent les patients aux SI?? • Concept de limitation thérapeutique • « NTBR » • Insuffisant • Notion de PME • Withholding : non escalade • Withdrawal: descalade • Assurer le confort • Concept de futility

13. Futility • when physicians conclude (either through personal experience, experiences shared with colleagues or consideration of reported empiric data) that in the last 100 cases, a medical treatment has been useless, they should regard that treatment as futile” Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

14. Futility • The statistical basis for this determination is that given 100 successive treatment failures “the clinician can be 95% confident that no more than three successes would occur in every 100 comparable trials”

15. Futility? • 85 ans • n-=84 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

16. Outils ? • Ordre des médecins • Loi • philosophie/ religion • Ethique médicale • Consensus professionnel

17. Loi

18. Loi AUTONOMIE

19. ?

20. PATERNALISME

21. Loi • Personne de confiance? • Conjoint? Enfant? Fils…. • Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ? • Déclaration anticipée? • Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV • Euthanasie: pas un problème de SI

22. Cas clinique 1 • F 55 • LED, séquelle AVC • Insuffisance multiorganique post péritonite fécale • Fistules persistantes • Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique.. • Refus clairement exprimé « pas d’acharnement » • Proposition désescalade thérapeutique • Refus de la famille « agressivité », Plainte…

23. Cas clinique 1 • Quid? • Respect patiente: LOI • Respect famille: ? • Autre proposition?

24. Ordre des médecins Art. 95 • Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui être apporté.
Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de l'information que celui-ci souhaite. • Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant l'euthanasie. • Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a toujours droit aux soins palliatifs.

25. Ordre des médecins Art. 96 • Le médecin informe le patient, en temps opportun et de manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis médical. • Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin doit obtenir le consentement du patient.
Il doit veiller à ce que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

26. AUTONOMIE • La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche favorisant l’autonomie. • Ce concept en accord avec l’éthique médicale est malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

27. Ethique médicale: grands principes

28. Bienfaisance ? • Naturellement! • Limites???

29. Bienfaisance ?

33. BIENFAISANCE NON MALFAISANCE

34. Limitations thérapeutiques • Obligatoire oui mais ! • Autonomie patient • Famille • Loi • Religion/ philosophie Réponses extrèmes End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective D Crippen Springer 2009

35. Cas clinique 2: WELPICUS • After the documentation of brain death, all « life-sustaining » treatments should be discontinued: (en dehors de la problématique du Don d’Organe) • 100% • 75% • 50% • 25%

36. Limitations thérapeutiques • Ex: ISRAEL • Loi évite le sujet de la fin de vie • Opinion religieuse « forte » • Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration) • Pas d’intervention extérieure • Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

37. TUESDAY, MAY 19, 2009 8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7 PLENARY SESSION Presiding: Eric C. Rackow, M.D. CELEBRITY BALLROOM MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES 8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE † Forgoing Life Support: The European Perspective Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. 8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE † Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience Charles L. Sprung, M.D.

38. Rôle de la religion JAMA. 2003;290:790-797.

39. Justice Distributive • « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement que l’on est loin du lit du patient » • Politique de Santé publique • Nombre et définition d’un lit de SI • Ressources médicales et infirmières • Ressources matérielles

40. Cas clinique 3: TAVI

41. Cas clinique 3: TAVI

42. Cas clinique 3: TAVI

43. Cas clinique 3: TAVI Oui mais: • Conflit d’intérêt évident ( Edwards) • Pas d’analyse de la qualité de vie • « test de marche 6 minutes » non réalisé • Utilisation ressources • Quartier opératoire • Lits SI • Complications • Avis – KCE ! • financement sur « fond propre »20 000 euro! • Course à l’agrément pour l’implantation…

45. Déclaration de la société Belge de Soins Intensifs (2000) WWW.SIZ.be • Prof. Berré J. ULB • Prof. Colardyn F. RUG • Prof. Damas P. ULG • Mme. De Marré F. ULB • Prof. Devlieger H. KUL • Prof. Ferdinande P KUL • Prof. Goenen M. UCL • Mr. Grosjean P. • Mr. Slingeneyger de Goeswin • Prof. Vincent JL. ULB Prof. Installé E. UCL Prof. Lamy M. ULG Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul Prof. Lauwers P. KUL Mr. Lothaire Th. Prof. Reynaert M. UCL Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand Hornu

46. Ethique aux Soins Intensifs • La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie possible. Les progrès considérables de la science médicale en général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les limites de la vie. • Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent amené de nos jours : • à influencer le moment du décès. • mais plus des trois quarts de ces décès sont associés à une décision thérapeutique, soit de non-escalade, soit de désescalade.

47. Ethique aux Soins Intensifs • Est un reflet de la qualité des soins • Sélection des patients admission • Plans thérapeutiques clairs • Evolution au cours du temps • HIV, oncologie, gériatrie • Evolution d’un patient • Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique • Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

48. Ethique aux Soins Intensifs Mais la décision finale appartient au staff des SI • La prise en charge de la fin de vie aux SI • Doit être multidisciplinaire • Staff médical: discussions journalières • Patient/ famille • Personnel infirmier • Médecin traitant • Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)