Grossesse au cours des maladies rénales chroniques

1. Grossesse au cours des maladies rénales chroniques IntroductionModifications hémodynamiques rénales induites par la grossesseInfluence de la néphropathie sur l'évolution foetaleInfluence de la grossesse sur la néphropathie maternelleProblèmes posés par la grossesse dans les différents types de néphropathies primitivesNéphropathies secondaires à une maladie systémiqueGrossesse chez les femmes insuffisantes rénales, dialysées ou transplantéesPrise en charge pratique de la grossesse chez une femme atteinte de néphropathieConclusion

2. Introduction • sujet d'inquiétude RCIU, prématurité, MFIU, aggravation fonction rénale • La pression artérielle et la fonction rénale au moment de la conception constituent les facteurs primordiaux du pronostic foetal et maternel, • distinguer les néphropathies primitives de celles inscrite dans le cadre d'une maladie systémique

3. Modifications hémodynamiques rénales induites par la grossesse • Modifications physiologiques chez la femme enceinte • augmentation de la filtration glomérulaire de l'ordre de 40 à 50 % • Le débit cardiaque maternel augmente de 30 % • La protéinurie physiologique peut atteindre 300 mg/j • vasodilatation généralisée d'origine hormonale, expliquant la baisse physiologique de la pression artérielle • augmentation du volume du secteur extracellulaire et du secteur plasmatique, dépassant 50 %

4. Influence de la néphropathie sur l'évolution foetale • Appréciation globale du risque foetal La mortalité foetale globale apparaît plus élevée chez les femmes atteintes de néphropathie que dans la population générale

5. Influence de la néphropathie sur l'évolution foetale • Facteurs du pronostic foetal : ce sont les facteurs de risque associés à la néphropathie (le syndrome néphrotique, l’HTA ou l’IR) qui jouent un rôle déterminant sur l'évolution foetale

6. Influence de la néphropathie sur l'évolution foetale • Facteurs du pronostic foetal : • Le syndrome néphrotique ('hypoalbuminémie) RCIU, MFIU surtout si présent en début de grossesse • L’HTA  RCIU, prématurité,MFIU surtout si présente en début de grossesse, amélioration du pronostic si HTA bien controlée dés le début de la grossesse • L’IR préexistante à la grossesse est le facteur prédictif le plus sévère du pronostic risque fœtal corrélé à la créatiniémie  entreprendre une grossesse de préférence avant que la créatininémie n'excède 160-180 µmol/L

7. Influence de la grossesse sur la néphropathie maternelle L'effet de la grossesse sur le cours de la néphropathie maternelle est déterminé principalement par le niveau de la fonction rénale au moment de la conception et par la coexistence éventuelle d'une maladie systémique

8. Influence de la grossesse sur la néphropathie maternelle • Influence de la grossesse sur la protéinurie et la pression artérielle • majoration la protéinurie • majoration d'une HTA préexistante, dans 20 % • L'apparition d'une HTA en cours de grossesse est plus rare  diagnostic ≠ toxémie gravidique et néphropathies préexistante découverte en cours de grossesse

9. Influence de la grossesse sur la néphropathie maternelle • Influence de la grossesse sur la fonction rénale maternelle • Lorsque leur fonction rénale est normale ou proche de la normale au moment de la conception, la grossesse n'entraîne pas d'altération de la fonction rénale maternelle chez les femmes atteintes de néphropathie primitive Aucune aggravation irréversible de la fonction rénale maternelle n'est habituellement observée lorsque la créatininémie est inférieure à 135 µmol/L au moment de la conception.

10. Problèmes posés par la grossesse dans les différents types de néphropathies primitives • Néphropathies glomérulaires Le pronostic foetal et maternel est bon lorsqu'il n'existe ni syndrome néphrotique, ni HTA de contrôle difficile, ni altération significative de la fonction rénale au moment de la conception.

11. Problèmes posés par la grossesse dans les différents types de néphropathies primitives • Néphropathie du reflux • Le reflux vésico-urétéral expose au risque de PNA • L'hypothèse d'une néphropathie du reflux doit ainsi être systématiquement évoquée chez une femme jeune ayant une insuffisance rénale.

12. Problèmes posés par la grossesse dans les différents types de néphropathies primitives • Néphropathies héréditaires • Polykystose rénale autosomique dominante l'insuffisance rénale apparaît rarement avant la cinquième décennie si IR préexistante, facteurs du pronostic idem glomérulonéphrite • Autres maladies rénales héréditaires

13. Problèmes posés par la grossesse dans les différents types de néphropathies primitives • Lithiase urinaire • calculs préexistants peuvent migrer dans l'uretère et compliquer la grossesse • si migration impossible mise en place d'une sonde urétérale JJ à demeure pendant la durée de la grossesse sous couvert d'un traitement antibactérien prolongé

14. Néphropathies secondaires à une maladie systémique Au cours des maladies systémiques, le pronostic de la grossesse est plus réservé qu'au cours des maladies rénales primitives. En effet, aux facteurs de risque généraux que constituent la protéinurie, l'HTA et l'atteinte de la fonction rénale, s'ajoutent les manifestations extrarénales de la maladie de système et, éventuellement, le risque de déclenchement d'une poussée évolutive

15. Néphropathies secondaires à une maladie systémique • Néphropathie diabétique - diabète sucré de type I et de type II sans atteinte rénale à la conception  pas de problème si bonne équilibre glycémique- si atteinte rénale patente (protéinurie supérieure à 0,3 g/j) un syndrome néphrotique ou surtout une altération de la fonction rénale, une prééclampsie complique environ la moitié des grossesses et simultanément le pronostic foetal est plus réservé. Lorsque la créatininémie dépasse 130 à 150 mol/L, c'est-à-dire une valeur inférieure à la valeur seuil au cours des néphropathies primitives, il existe un risque élevé d'aggravation irréversible de l'insuffisance rénale maternelle

16. Néphropathies secondaires à une maladie systémique • Néphropathie lupique - La grossesse pose un problème tout différent selon qu'il existe ou non des signes d'activité de la maladie au moment de la conception - Chez les patientes antérieurement atteintes d'une néphropathie lupiquele pronostic foetal et maternel est bon et le risque de reprise évolutive du LED est très faible à condition que la rémission soit stable depuis au moins 6 mois à 1 an - LED débute au cours d'une grossesse ou si celle-ci survient alors que le lupus n'est pas contrôlé, le pronostic foetal est beaucoup plus réservé, avec un risque élevé de mort foetale in utero et de prématurité ; le pronostic vital maternel peut également être mis en jeu

17. Néphropathies secondaires à une maladie systémique • Néphropathie lupique - L'influence de la grossesse sur la maladie lupique est plus discutée. Une poussée lupique est observée environ une fois sur deux.Une fois sur dix il s'agit d'une poussée sévère, éventuellement associée à une toxémie ou à un syndrome HELLP

18. Grossesse chez les femmes insuffisantes rénales, dialysées ou transplantées • Grossesse et insuffisance rénale chronique - Un problème particulièrement difficile est celui des patientes atteintes d'insuffisance rénale préexistante significative, c'est-à-dire dont la créatininémie atteint ou dépasse 160 µmol/L au moment de la conception - Au-delà de 200 à 220 µmol/L , le pronostic, tant foetal que maternel, est beaucoup plus aléatoire et il apparaît préférable de déconseiller la grossesse à ce stade.

19. Grossesse chez les femmes insuffisantes rénales, dialysées ou transplantées • Grossesse chez les femmes dialysées - La grossesse chez une femme traitée par dialyse de suppléance est rare, du fait de la diminution de fertilité associée à l'état urémique - Le diagnostic de grossesse est souvent difficile, du fait des irrégularités menstruelles fréquentes - 20 à 50% des grossesses aboutissent- RCIU et prématurité très fréquent- dialyses quasi journalières

20. Grossesse chez les femmes insuffisantes rénales, dialysées ou transplantées • Grossesse chez les femmes transplantées- meilleur pronostic- 40% de RCIU- 50% de prématurité- Comme dans les néphropathies primitives, l'HTA et le niveau de la fonction rénale constituent les principaux facteurs du pronostic foetal

21. Prise en charge pratique de la grossesse chez une femme atteinte de néphropathie • Conseil préconceptionnel - la grossesse doit être planifiée- grossesse peut être autorisée sans arrière-pensée chez une patiente atteinte de maladie rénale primitive dont la fonction rénale est normale ou proche de la normale, (créatininémie est inférieure à 135 µmol/L)- LED : grossesse après une période de rémission stable

22. Prise en charge pratique de la grossesse chez une femme atteinte de néphropathie • Diagnostic d'une néphropathie révélée en cours de grossesse • Les signes révélateurs sont la constatation d'une protéinurie, d'un syndrome néphrotique, d'une HTA et/ou d'une élévation de la créatininémie. • L'échographie rénale permet de reconnaître les anomalies morphologiques des reins maternels • une biopsie rénale peut être utile pour identifier la néphropathie responsable

23. Prise en charge pratique de la grossesse chez une femme atteinte de néphropathie • Traitement de l'hypertension artérielle • maintenir la pression artérielle systolique au-dessous de 160 mmHg et la diastolique entre 80 et 90 mmHg • l' alphaméthyldopa Aldomet ® • alpha béta bloquant Trandate ® • inhibiteur calcique Loxen ®

24. Prise en charge pratique de la grossesse chez une femme atteinte de néphropathie • Prévention de la prééclampsie • aspirine à faible dose pour prévenir la survenue d'une prééclampsie surajoutée • Surveillance foetale et délivrance • Echographie fréquente (biométrie) • Doppler ombilicaux et utérin • RCF • Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtal.

25. Conclusion • Les progrès de l'obstétrique, de la néonatologie et de la prise en charge néphrologique au cours des dernières années se sont traduits par une amélioration sensible du pronostic foetal et maternel de la grossesse chez les femmes atteintes de néphropathie. Les facteurs du pronostic foetal sont aujourd'hui bien définis et le conseil préconceptionnel permet d'entreprendre une grossesse dans les meilleures conditions. L'absence d'effet délétère de la grossesse sur la fonction rénale maternelle, lorsque celle-ci est normale ou encore proche de la normale, est bien établie. Même chez les patientes ayant une insuffisance rénale préexistante, le pronostic foetal peut être amélioré de manière significative grâce à une prise en charge coordonnée entre néphrologues et obstétriciens, condition indispensable d'une évolution favorable.