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Anemia em diálise: necessidade de novos rumos

Anemia em diálise: necessidade de novos rumos. Carlos Abaeté de los Santos FAMED PUCRS. Htc e Hgb antes da EPO: 1979. 20,7 + 5,8 %. 6,6 + 1,8 g/dL. * de los Santos CA. Dissertação: Avaliação das reservas de ferro pela ferritina. UFRGS, 1979. Htc e Hgb pré e pós EPO. p = 0,0001.

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Anemia em diálise: necessidade de novos rumos

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Presentation Transcript

  1. Anemia em diálise: necessidade de novos rumos Carlos Abaeté de los Santos FAMED PUCRS

  2. Htc e Hgb antes da EPO: 1979 20,7+5,8 % 6,6+1,8 g/dL * de los Santos CA. Dissertação: Avaliação das reservas de ferro pela ferritina. UFRGS, 1979

  3. Htc e Hgb pré e pós EPO p = 0,0001 p = 0,0001 * de los Santos CA. Dissertação: Avaliação das reservas de ferro pela ferritina. UFRGS, 1979 ** Dados Unidade HD PUCRS. Março, 2001

  4. Anemia em diálise • NKF- DOQI*: • Como usar EPO • Como e quando usar Ferro * NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Anemia of C.R.F. 1997, 2000.

  5. EPO 1a Geração • Darboepoetina alfa, 2a Geração EPO, maior meia- vida, 1 a 2 X/ Mês (1) • C.E.R.A.(2)(3) • (1) CasesE. Drugs Today.2003;39(7):477-495. • (2) MacDougall IC. Clin J Am Soc Nephrol, 2008;3(1):200-7. • (3) MacDougall IC. Adv Chron K Dis.2009;16(2)117-30

  6. Comparação Darbo alfa e CERA Antes da HD: F. III-IV Macdougall IC. JASN 2008;3(2):337-47

  7. Impacto da Anemia na DRCEvidências epidemiológicas RENAAL STUDY Efeito da hemoglobina na progressão da DRC Keane et al. Kidney Int 63:1499, 2003

  8. EPO protege o endotélio capilar, prolongando CKD sem necessidade de diálise. Fliser D. Perspectives in renal disease progression: the endothelium as a treatment target in CKD. J Nephrol 25/3/2010 (ahead od pub).

  9. Quanto maior a variabilidade dos níveis de HGB em diálise, maior o risco de mortalidade (n= 35 000). • H.I. Feldman, JASN, on line Nov,14, 2007. New Anemia Measure Predicts Risk of Death in Dialysis Patients

  10. Qual o nível ideal de HGB? • CONTROVERSO. • MAS: Estudos CREATE* & CHOIR**: HGB > 12,0 g/dL: Aumenta Risco de Morte e Complicações C-V. • *Singh et al, CHOIR Investigators, N Eng J Med 355:2085,2006. • **Druecke et al. CREATE Investigators. N Eng J Med.355:2071,2006.

  11. PROBLEMA: RESISTÊNCIA À EPO

  12. RESISTÊNCIA À EPO 1.Infecção/ inflamação→ADC 2. Perda crônica de sangue: Pela FAV, hematomas, determinações laboratoriais frequentes, sangramento digestivo, perda- trombose de dialisadores, etc. Cendoroglo Neto M. J Bras Nefrol. 2000;22 (Supl 5) 35-37

  13. OUTRAS CAUSAS de ANEMIA em HD 3. Osteíte fibrosa: hiperparatireoidismo 4. Intoxicação por alumínio 5. Hemoglobinopatias 6. Deficiência de Folato e B12 7. Mieloma Múltiplo 8. Desnutrição 9. Hemólise Cendoroglo Neto M. J Bras Nefrol. 2000;22 (Supl 5) 35-37

  14. Anemia em Diálise • RESISTÊNCIA À EPO: • > 300 unidades/ Kg/semana* (60 Kg X 300 = 18 000 u/ semana) *NKF-DOQI , 1997, 2000.

  15. Conseqüências da ativação de monócitos Albumina  Transferrin  Leptina  Prot-C Reativa  Ferritina  IL-1 TNF Inflamações infeções reconhecidas IL-1 TNF IL-6 Hepatócito IL-6 Monócitos Lonneman G. Blood Purification 2000; 18: 2145-223

  16. Conseqüências da ativação de monócitos durante hemodiálise Albumina  Transferrina  Leptina  Dialisador Prot-C Reativa , Ferritina  Pirógenos Dialisado Complemento IL-1 TNF IL-1 TNF Membrana IL-1 TNF IL-6 Hepatócito Inflamações infeções reconhecidas IL-6 Monócitos Lonneman G. Blood Purification 2000; 18: 2145-223

  17. Anemia da Inflamação= ADC • Normocrômica, Normocítica • PADRÃO INFLAMATÓRIO (PI): • Ferro sérico < 60 mg/ dL • Transferrina < 250µg/dL • Ferritina >100 ng/mL

  18. Prevalência padrão AI HD/ CAPD PUCRS CAPD N=35 Hemodiálise N= 59 44% 30%

  19. Padrão Inflamatório em Diálise Deficiência funcional Fe3+ • PI • Ferro<60 • Transferrina<250 • Ferritina>100 Referências :Danielson B.Nephrol Dial Transplant,10,52:69-73,1995 Der-Cherng. Kidney Int, 55, S107-S118, 1999. Cavil I. Amer J Kidney Dis. 34,4,S12-S17,1999 Eschbach JW. J Am Soc Nephrol,2002;13:1412-4 Bloqueio inflamatório Fe3+

  20. Padrão Inflamatório em Diálise Deficiência funcional Fe3+ • PI • Ferro<60 • Transferrina<250 • Ferritina>100 Referências :Danielson B.Nephrol Dial Transplant,10,52:69-73,1995 Der-Cherng. Kidney Int, 55, S107-S118, 1999. Cavil I. Amer J Kidney Dis. 34,4,S12-S17,1999 Eschbach JW. J Am Soc Nephrol,2002;13:1412-4 Bloqueio inflamatório Fe3+

  21. Padrão Inflamatório em Diálise Déficit funcional Fe3+ • PI • Ferro<60 • Transferrina<250 • Ferritina>100 Referências :Danielson B.Nephrol Dial Transplant,10,52:69-73,1995 Der-Cherng. Kidney Int, 55, S107-S118, 1999. Cavil I. Amer J Kidney Dis. 34,4,S12-S17,1999 Eschbach JW. J Am Soc Nephrol,2002;13:1412-4 Bloqueio inflamatório Fe3+

  22. Fisiopatologia da ADC: Hepcidina Ganz T. Blood 2003; 102(3):783-8

  23. Padrão Inflamatório (ADC) em HD Diagnóstico baseado em: 1. Relatos de Casos (Nível evidência IV) 2. Opiniões (divergentes) de especialistas (Nível de evidência V)

  24. Padrão Inflamatório* em Hospital de referência (universitário, cuidados terciários, recebe pacientes de outros centros de menor complexidade). • *PI: Ferro< 60, CF< 250, Ferritina> 100.

  25. Prevalência do Padrão Inflamatório em diálise Finner AB: p = 0,99 AC: p = 0,002 AD: p = 0,0006 BC: p = 0,008 BD: p = 0,0006 CD: p = 0,03 (Out 2000)

  26. A prevalência do PI em Hospitais de Referência, cuidados terciários 25,6% 25,1%

  27. Valor de PCR normal HD < 0,51 mg/dL(1)(2)(3). • (1) Mazza do Nascimento M. Estudo da atividade inflamatória e do estresse oxidativo nos pacientes em HD [tese]. P. Alegre:UFRGS; 2003. (2) Kato et al. CRP as a predictor of mortality in HD. Am J Nephrol.21:176-8,2001. (3) de los Santos et al. Evidences that UPW decreases inflammation. Nephrol Dial Transplant.17:A122-3,2002.

  28. Tentativas laboratoriais de DD entre DFF e BIF 1. Hepcidina 2. Receptor de Transferrina Solúvel

  29. Tentativas laboratoriais de DD entre DFF e BIF 1. Hepcidina 2. Receptor de Transferrina Solúvel X

  30. Receptor de Tranferrina Solúvel Fe3+ Eritrócitos Tf RTfS A Lábil Tf - Fe2+ -RTfS B “fixo” Fe2+ Ferritina S.R.E. (Monócitos - Macrófagos)

  31. Receptor de Tranferrina Solúvel Def Abs Fe3+ ADC = PI Punnonen K. Blood 1997; 89(3):1052-7

  32. An attempt to distinguish iron blockade from functional iron deficiency by using STf% receptor test (XXII CBN, 2004) p =0,693 22 ± 12 23,8 ± 11,7

  33. Padrão Inflamatório em Diálise:Características clínico- laboratoriais (PC reativa) Grupo A: PCR<0,51 n=16 • PI • Ferro<60 • Transferrina<250 • Ferritina>100 Grupo B: PCR 0,51 N=45

  34. Hospitalizações p = 0,01

  35. Inflamação - Infecção p = 0,0001

  36. % Acessos temporários p = 0,01

  37. Hemoglobina 10,5 ± 1,1 p = 0,02 9,2 ± 2,0

  38. Ferro Sérico 48,3 ± 8,7 p = 0,01 40,1 ± 10,7

  39. TRANSFUSÕES(Unidades/3 meses) p = 0,01

  40. ÓBITOS p = 0,02

  41. CONCLUSÕES 3. Nos pacientes em HD com PCR< 0,51 (GA): • Não houve infecções- inflamações • Não se utilizaram acessos venosos temporários • Hospitalizaram menos • Apresentavam níveis mais elevados de Htc, Hgb e ferro sérico • Necessitaram menos transfusões de sangue • Mortalidade não ocorreu. D.F.F.

  42. CONCLUSÕES 4. Nos pacientes em HD com PCR 0,51 (GB2): • Houve aumento infecções- inflamações • Utilizaram- se mais acessos temporários • Hospitalizaram significativamente mais • Apresentavam baixos níveis de Htc,Hgb e ferro • Necessitaram mais transfusões de sangue • Mortalidade significativamente maior. • De los Santos, Antonello, Figueiredo. NDT,21(4),229,2006. B.I.F.

  43. Dividir em 3 grupos GA - PCR < 0,51 (n=16) Sem infecção aparente. PI Ferro < 60 CF < 250 Ferritina > 100 GB1 - PCR > 0,51, sem infecção aparente (n=13) GB2 - PCR > 0,51, com infecção. (n=32)

  44. Grupo B1 • GB1: PCR>0,51 mg/dL • Não porta acessos temporários • Não infeção-inflamação definida • Não hospitalizados • PCR intermediário entre GA e GB2 • Htc-Hgb semelhante ao GA • Sem transfusões. De onde se origina?

  45. GRUPO B1 ANTES DA AUP!!!

  46. E afinal, o uso de Água Ultrapura em HD melhora inflamação?

  47. Antes do uso AUP Consoles individuais, culturais: variaram de 80 a 600 UFC/mL Níveis de Endotoxinas: 0,4 EU/ mL (elevados) Características da Água HD PUCRS Após uso de AUP • Consoles individuais, culturais: ZERO • Níveis de Endotoxinas: <0,03 EU /mL (adequados)

  48. Resultados Água Ultrapura em HDIncidência de CALAFRIOS em 3 m nos mesmos pacientes (1178 sessões HD) 42/31pt/3m p=0,0001 2/31pt/3m

  49. Ferro Sérico 72,5 ± 20 p = 0,0002 39,5 ± 11,7

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