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Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical Érica Cruz (R3 em Neonatologia )

Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical Érica Cruz (R3 em Neonatologia ) Coordenação: Paulo R. Margotto, Regina Froz (Patologista) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

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Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical Érica Cruz (R3 em Neonatologia )

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Presentation Transcript

  1. Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical Érica Cruz (R3 em Neonatologia) Coordenação: Paulo R. Margotto, Regina Froz (Patologista) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), a Escola de Medicina da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal! www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/4/2012

  2. DADOS MATERNOS: • Idade: 29 anos; • Tipagem sanguínea: A positivo; • Pré-natal : 2 consultas • G2 P1 C0 A0; • IG (DUM): 29 semanas + 4 dia; • Tempo de bolsa rota: Ato; • Intercorrências : ROPREMA no dia 22/03/10 em uso de AMPICILINA desde 24/03/10 SOROLOGIAS MATERNAS: NÃO REALIZADAS!! Admissão em sala de parto:

  3. DADOS DO PARTO: • Tipo de Parto: Espontâneo; • Data: 03/04/10 às 15h; • Recebido RN, em campos estéreis. Feto único, cefálico, masculino, líquido amniótico claro (LAC). Não chorou ao nascer. Aspirado VAS, intubado com TOT 2.5. Sem boa expansibilidade e com escape, foi reintubado com TOT 3.0 e fixado em 7. FC: 120 bpm. Feito surfactante na SP, com melhora na ausculta. Cateterizado o coto umbilical, cateter 6 e fixado em 8, onde fluía e refluía. Feito expansão com SF 0.9% 10mL/Kg. Envolto em saco plástico e mantido em VPP, sem retorno espontâneo da respiração, mantendo FC: 150 bpm. APGAR 1/4/5!! Admissão em sala de parto:

  4. EXAME FÍSICO: • Mau estado geral, reativo, hipocorado +2/+4, hidratado, cianose central, anictérico, dispneico. FA: normotensa. Palato íntegro, clavículas sem crepitações. • ACV: RCR 2T, BNF sem sopros. FC 150 bpm. • AP: MV rude, com expansibilidade ruim. • ABD: normotenso, sem visceromegalias • EXT: Pulsos femorais presentes e de amplitude adequada.Edema de mãos e pés +2/+4 Admissão em sala de parto:

  5. DADOS DO RN: • Sexo: Masculino; • APGAR: 1/4/5; • Idade Gestacional: 29 semanas + 4 dias; • Reanimação: Intubação + VPP; • Peso: 1380 g. • Estatura: 36 cm. • Perímetro Cefálico: 28 cm. CLASSIFICAÇÃO DO RN: RPT // AIG // MBP!! Admissão em sala de parto:

  6. Admissão UTIN em Leito – Extra às 16 horas: • RN gravíssimo: palidez cutânea, hidratado, dispnéia importante, cianose central, hipoativo, hipotérmico; • VM com altos parâmetros: FiO2 100% / FR 60 / P 30 x 6 / TI 0,38 (SatO2: 40 – 80%); • Perfusão periférica lentificada. Edema (++/4+) em extremidades; • Iniciada HV (TIG 4,7), dobutamina 10 e fentanil 0,5; • Prescrito ampicilina e gentamicina. Coletada hemocultura. . Admissão em uti neonatal:

  7. Radiografia de tórax da admissão: Doença de Membrana Hialina grave / TOT alto / Cateter Umbilical na direção do baço). Admissão em uti neonatal:

  8. 03/04/2010 às 16:51: • Feito mais 4 mL de Survanta: SatO2: 88 - 92%. • 03/04/2010 às 18:54: • Realizada troca de cateter venoso umbilical nº 6, com bom fluxo, sem refluxo – solicitada nova radiografia de tórax e abdome. • 03/04/2010 às 20:07: • Aumentada dobutamina para 14 e SF 0,9% 10 ml/kg. Uti neonatal:

  9. 03/04/2010 às 21:16: • Colhido Gasometria: • 7,15 / 53 / 51 / 17 / -7,1 / 90%; • Hb: 10,9 // K: 5,9 // Na: 142 // Glicose: 54 // Lactato: 2. • Concentrado de Hemácias - 10 ml/kg. Uti neonatal:

  10. 03/04/2010 às 23:03: • Nova radiografia de tórax mostrou TOT baixo e os dois hemitóraxes velados: • Feito surfactante 150 mg/kg/dose após tracionar TOT 1 cm. • Aumentada a PEEP até 10. • Colhido hemograma. Uti neonatal:

  11. 04/04/2010 às 02:53: • 12 horas de vida, sob VM (SIMV): FiO2 100% / 42 x 10 / FR: 60 / Ti: 0,4 // SatO2: 96% (3,5 horas fazendo recrutamento alveolar); • Hipoativo, queda de saturação à manipulação, edema mole difuso ++/4, reperfusão capilar <2 segundos; • HV (TIG: 4,7), Dobutamina 20, Fentanil 1; • PAM: 42 // Diurese: 1,8 ml/kg/h. Uti neonatal:

  12. Gasometria arterial: • 7,166 / 67 / 300 / 19,1 / -4,2 / 100,4 • Hb: 14,7 // K: 5,7 // Na: 128 // Ca: 2,5 // Lactato: 3,7 // Bilirrubina: 2,9; • Aumentado o Fentanil para 1,5; • Solicitada radiografia de controle; • Redução lenta da PI e redução do Tinsp até 0,35. Uti neonatal:

  13. 04/04/2010 às 13:27: • Hemodinamicamente estável, taquicárdico: reduzida a Dobutamina para 10 e o fentanil para 0,5. Desidratado: expansão de 10mL/Kg. • Reduzidos os parâmetros: Pi: 24 /FiO2 40% /Ti 0,35 /PEEP 6. • Gasometria venosa (tentado arterial, sem sucesso): 7,14/48 /34/16/-12/49% • Retirado cateter venoso umbilical: posição errática, “aparentemente intra-abdominal”. Uti neonatal:

  14. Apresentou às 11h08 dessaturação importante, com cianose generalizada, bradicardia e PCR: • Iniciada massagem cardíaca externa e feitas 2 doses de Adrenalina, com retorno da FC. • Aspirada pequena quantidade de sangue pelo TOT; • Como mantinha quadro de desidratação, foi repetida nova fase rápida 20mL/Kg; • Feito Plasma e aumentada a PEEP para 6. Uti neonatal:

  15. 04/04/2010 às 19:46: Drenou 64 ml de líquido pela veia umbilical ao retirar o cateter umbilical venoso. Solicitado acesso venoso profundo para Cirurgia Pediátrica 04/04/2010 às 20:18: Radiografia de tórax: Pulmões completamente infiltrados - Pneumonia? TOT alto, SOG baixa: Introduzido TOT 0,5 cm. Tracionado SOG. Colocado em Bilitron...

  16. 04/04/2010 às 22:27: • Pela Cirurgia Pediátrica: Realizada punção de veia subclávia direita, com bom fluxo e refluxo, sem intercorrências. • 04/04/2010 às 23:58: • Diurese apenas no trajeto de SVD // PA: 54 x 16 (33):Iniciada Adrenalina de 0,3 mcg/kg/min. CONSTATADO O ÓBITO ÀS 6 HORAS DA MANHÃ DE 05/04/2010.

  17. Autópsia HEMOPERITÔNEO

  18. SANGRAMENTO RETROPERITONEAL

  19. Cérebro Hemorragia subdural

  20. Pulmão : vasocongestão, DMH, pneumonia

  21. Cérebro : Vasocongestão, micro-hemorragia

  22. Cerebelo : Vasocongestão, micro-hemorragia

  23. Rim : Vasocongestão, hemorragia

  24. Adrenal : Vasocongestão, micro-hemorragia

  25. Coração : Vasocongestão

  26. Timo : Vasocongestão, micro-hemorragia

  27. CATETERISMO DE VASOS UMBILICAISPaulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida ACESSO VASCULARNO RECÉM-NASCIDO

  28. Cateterismo Venoso: Inserção de Cateteres Intravasculares é um procedimento comum na UTIN: indispensável para a infusão de fluidos, eletrólitos, NP, hemoderivados, EXT, administração de drogas e monitorização dos pacientes graves. Utilização por períodos prolongados nos pacientes que apresentam impossibilidade de via oral para nutrição e medicamentos, disponibilidade limitada de vasos periféricos e nos graves.

  29. Cateterismo Venoso: • Coloca pacientes em risco de complicações mecânicas e complicações infecciosas locais e sistêmicas: • Complicações mecânicas: • Infiltração dos solutos infundidos; • Oclusão; • Fraturas, deslocamentos, migração ou exteriorização acidental do cateter; • Perfuração miocárdica, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, derrame pleural, arritmia cardíaca, embolia, trombose.

  30. Cateterismo Venoso: • Complicações infecciosas locais e sistêmicas: • Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite; • Infecções Sistêmicas: • Infecção primária da corrente sanguínea associada a Cateter Venoso Profundo; • Infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia, endocardite, endoftalmite, artrite).

  31. Cateterismo venoso: • Cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais de infecção – risco maior com os cateteres centrais. • O risco de infecção aumenta com: • Aumento do tempo da utilização do cateter; • Inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso do RN. • Grau de manipulação do cateter: quebra na manutenção do sistema fechado para administração de drogas e hemoderivados e curativos; • Duração da hiperalimentação com fluidos e emulsões lipídicas.

  32. Cateterismo venoso: • Apesar das suas muitas utilizações, o cateter carrega significativo potencial de risco: • A boa técnica de inserção, o rápido reconhecimento das complicações e a adequada gestão dos cuidados minimizarão as complicações relacionadas com o cateter central.

  33. Cateterismo venoso: • INDICAÇÕES: • Acesso para ressucitação hídrica ou medicamentosa em situações de emergência; • Acesso por período de tempo indeterminado em RN de muito baixo peso ao nascer; • Monitorização da pressão venosa central; • Exsangüineotransfusão; • Introdução de balão para septostomia atrial.

  34. Cateterismo venoso: • PREPARO DO PACIENTE: • Medir a distância entre o ombro e o umbigo; • Aquecimento adequado; • Monitorização contínua; • Posicionar o paciente em decúbito dorsal e fazer contenção dos membros.

  35. Cateterismo venoso: • MATERIAL: • Mesa auxiliar; • Campos estéreis amplos: utilizar dois se necessário; • Gorro, luvas estéreis, máscara; • Gaze estéril; • Clorexidina alcoólica a 0.5%; • Clorexidina degermante a 2% ou 4%; • Solução de heparina 0,25 U/ml.

  36. Cateterismo venoso: • Cálculo do Tamanho do Cateter : • Situações de emergência e EXT: o cateter é introduzido 4 a 5 cm da base do umbigo para um fluxo adequado - nessa posição, o cateter permanece abaixo da veia porta. Deve ser removido tão rápido quanto for possível; • Na longa permanência, o cateter deve passar pelo ducto venoso até a veia cava inferior, acima do diafragma. A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito.

  37. Cateterismo Venoso: • O cateter deve ser instalado fora da silhueta cardíaca, e da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior(1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo); • Para atingir a localização correta e determinar o comprimento do cateter a ser introduzido, deve-se medir a distância entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor encontrado no quadrorelativo à cateterização venosa

  38. Cateterismo Venoso:

  39. Cateterismo Venoso: A avaliação mais correta desta distância é a preconi- zada por Peter Dunn, que é a distância entre o topo do ombro na face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A). A discrepância entre o Método A e D pode resultar em uma diferença de até 1.5cm.

  40. Cateterismo venoso: •  Técnica : • Colocar cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície abdominal, cerca de 1 cm da pele; • Visualiza-se os vasos: as duas artérias e a veia - a veia tem a parede mais fina e elíptica e é maior que as artérias. Retirar delicadamente o coágulo sangüíneo da luz do vaso; • O cateter deve estar preenchido com solução heparinizada antes da introdução no vaso. Caso não, deve-se logo após a cateterização aspirar o sangue venoso até que este preencha completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.

  41. Cateterismo Venoso: • Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma resistência distante 01 a 02 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical; • Retificar o coto em direção caudal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos e aspirar delicadamente; • Se não houver refluxo, pode existir um coágulo. Uma leve sucção com seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter é retirado. Essa manobra facilita a saída do coágulo. O cateter, então, deve ser reinserido.

  42. Cateterismo Venoso: Quando o cateterismo não for bem sucedido e o cateter não progrediu até a distância pré-determinada duas são as hipóteses mais prováveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou ele não ultrapassou o ducto venoso. Em caso de falso trajeto, retirar imediatamente o cateter! Se o cateter estiver em uma posição abaixo da estipulada, deve ser removido e uma nova cânula deve ser introduzida. Nunca avançar um cateter já posicionado em função do risco de infecção!

  43. Cateterismo Venoso: Sempre que a veia permanecer cateterizada por um período prolongado é obrigatória a sua confirmação radiológica, recomendando-se a realização do Raio-X em perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se houve ou não passagem do cateter pelo ducto venoso. Deve estar localizado entre 8 a e 11 a vértebras torácicas, logo acima do diafragma.

  44. Cateterismo Venoso: • Complicações: • Infecções generalizadas ou localizadas em função de longas permanências; • Mal posicionamento em sistema porta pode causar necrose hepática e ECN; • Quando localizado no coração pode causar efusão pericárdica, tamponamento cardíaco, arritmias e endocardites.

  45. Cateterismo Venoso: • Trombose da veia umbilical e do sistema portal podem levar a embolismo pulmonar e hipertensão do sistema porta. • Embolias sistêmicas para rins, fígado e cérebro podem ocorrer quando a ponta do cateter está localizada em átrio esquerdo; • Perfuração do cólon logo após EXT já foi descrita.

  46. ANATOMIA DO NEONATO Cava inferior -- Ducto venoso Veia umbilical Artérias umbilicais Úraco Hélio Queiroz Filho

  47. PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS T10 T12 Projeção radiológica do átrio direito. T6 Projeção radiológica do átrio esquerdo. Projeção radiológica do diafragma. S 1 Hélio Queiroz Filho

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