1 / 58

Pr Charles-Hugo Marquette

L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 6: tumeurs pulmonaires & médiastinales. Pr Charles-Hugo Marquette. Cette leçon concerne les items Tumeurs du poumon, primitives et secondaires et Opacités et masses intra-thoraciques

lucinda-adriano
Download Presentation

Pr Charles-Hugo Marquette

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 6: tumeurs pulmonaires & médiastinales Pr Charles-Hugo Marquette

  2. Cette leçon concerne les items • Tumeurs du poumon, primitives et secondaires et • Opacités et masses intra-thoraciques Il est demandé aux auteurs des dossiers pour l’ECN de mettre de l’iconographie chaque fois que possible. Cette iconographie doit être caractéristique et non discutable. Les items pneumologiques et notamment les items 157 et 324 se prêtent particulièrement bien à l’illustration par de l’imagerie thoracique. C’est à partir de l’iconographie, entre autres que vous aurez à vous prononcer sur la probabilité que la lésion soit tumorale et sur les modalités d’en apporter la preuve. * Tous les dossiers comportant de l’imagerie sont vérifiés par un radiologue

  3. Opacité(s) intrathoracique(s)– les questions La question : s’agit-il d’un cancer ? • La réponse a cette question repose sur : • Le contexte clinique • L’imagerie • La preuve histologique • Eléments de réponse apportés par l’imagerie • Opacité du parenchyme • s’agit-il vraiment d’une opacité du parenchyme pulmonaire ? • est-elle solitaire (isolée) ? • morphologie ? / vitesse de croissance ? • adénopathies associées ? • caractère métabolique ? • Opacité du médiastin • où se situe-t-elle dans le médiastin ?

  4. Opacité du parenchyme: s’agit-il vraiment d’un nodule ou d’une masse  ? Les opacités pulmonaires non nodulaires peuvent quelque fois être prises à tort pour des nodules. La section d'une opacité tubulée est de forme nodulaire sur une seule projection. ex: des opacités tubulées correspondant à une bronche pleine ou à un vaisseau pulmonaire normal ou pathologique vu en coupes transversale ou sur une radiographie de face ou de profil

  5. Opacité du parenchyme: est-elle intra-parenchymateuse ? • opacité pariétale = • boitier pour chimiothérapie, placé sous la peau opacités nodulaires non parenchymateuses • opacités pleurales = • plaques pleurales fibro-hyalines

  6. Opacité du parenchyme: est-elle isolée ? Une opacité peut apparaître isolée sur un cliché de thorax. Le seul moyen de confirmer le caractère isolé d’une opacité est de pratiquer un scanner thoracique scanner thoracique qui met en évidence d’autres opacités associées Opacité para-hilaire droite d’allure isolée sur la radio

  7. Opacité du parenchyme: morphologie Contour régulier ou irrégulier régulier irrégulier Spiculé ou non spiculé Les spicules représentent l’extension tumorale le long de vaisseaux lymphatiques Il s’agit là d’un point essentiel car au 1er coup d’œil en général on part sur « très probablement malin » ou « on se sait pas, à explorer ou à surveiller » irrégulier non spiculé spiculé

  8. Opacité du parenchyme: morphologie Opacité à contour irrégulier partiellement excavée Le tumeurs et les processus infectieux ont une tendance naturelle à se nécroser. La nécrose s’évacue dans les voies aériennes et laissent place au sein de l’opacité à une hyperclarté que l’on appelle cavité ou excavation. L’excavation d’une masse, avec paroi épaisse, est un argument de malignité

  9. Nodule à contour régulier lobaire inférieur gauche

  10. Nodule à contour régulier lobaire inférieur droit

  11. Nodule à contour irrégulier (polylobé) lobaire supérieur gauche

  12. Nodule à contours réguliers lobaire inférieur gauche

  13. Opacités à contours irréguliersspiculés (chez 2 patients différents)

  14. Opacité à contour irrégulier, spiculée, excavée (cavité à parois épaisses)

  15. Nodule à contour irrégulier droit excavé

  16. Opacité du parenchyme: taille Définition  Miliaire (grain de mil) < 3 mm Micronodules < 6 mm Nodules 6 – 10 mm Macronodules 10 – 30 mm Masse > 3 cm Une règle de base: plus c’est gros plus c’est « cancer » en pratique toute lésion > 2 cm est suspecte

  17. Opacité du parenchyme: historique S’agit-il d’un nodule récent (accès aux radios de la médecine du travail) ? Quelle est sa vitesse de croissance (temps de doublement) ?

  18. ancienneté ? évolution ? 2007 2011 ATTENTION dans un dossier on ne vous montrera pas d’images anciennes pour comparaison mais chez un patient qui a une opacité suspecte on vous dira « le cliché réalisé en médecine du travail 1 an auparavant était considéré comme normal » et il vous faudra déduire qu’il s’agit d’une opacité récente

  19. 1 an plus tard: ça grossit et ça prend un aspect spiculé petite lésion non spécifique

  20. Opacité du parenchyme: métabolisme Tomographie à Emission de Positons (TEP ou PET Scan) • technique d’imagerie « métabolique » • fait appel à des substrats tels que des acides aminés ou du glucose. • le radionucléotide le plus couramment utilisé est le 18fluor desoxiglucose (18FDG) • accumulation préférentielle (mais non spécifique) du 18FDG dans les cellules tumorales.

  21. Opacité du parenchyme: les limites de la TEP La TEP a une excellente valeur prédictive négative : une lésion non hypermétabolique n’est probablement pas cancéreuse • Trois exceptions à cette règle: • Les tumeurs de petite taille (< 1 cm) • Les opacités en verre dépoli (qui peuvent correspondre à un carcinome bronchiolo-alvéolaire) • Les patients avec un diabète non équilibré (car c’est lemétabolisme du glucose qu’on étudie en TEP) La TEP a une très mauvais valeur prédictive positive: une lésion hypermétabolique n’est pas toujours cancéreuse • Toute lésion infectieuse (ex: tueberculose) ou inflammatoire (ex: sarcoïdose) fixe en TEP

  22. Tumeur lobaire supérieure droite, à contour irrégulier (spiculée), hypermétabolique en TEP

  23. TEP (exemple 2)

  24. Opacités du parenchyme cas particulier: carcinome bronchiolo-alvéolaire Forme particulière de cancer caractérisée par le comblement des alvéoles par des cellules tumorales avec respect de l’architecture pulmonaire condensations plage de verre dépoli

  25. Apport de l’imagerie dans l’abord diagnostique des opacités parenchymateuses • La probabilité pour qu’un nodule pulmonaire soit cancéreux (pCa) en fonction de l’imagerie • la taille • > 2 cm • la vitesse de croissance rapide • aspect séméologique • régularité de son contour • excavation • localisation • lobe sup > autres lobes • caractère métabolique ou non métabolique • intensité de fixation du glucose marqué : TEP-FDG

  26. Apport de l’imagerie dans l’abord des opacités parenchymateuses • probabilité de cancer (pCa) élevée: • nodule de grande taille (>2 cm) • dans un lobe supérieur • à croissance rapide • à contours irréguliers • prend le contraste au scanner avec injection • fixe intensément le FDG • chez un homme de plus de 50 ans • qui a fumé plus de 30 PA • qui crache du sang • probabilité de cancer (pCa) faible: • nodule de petite taille • dont la taille est stable à 12 mois d’intervalle • à contours réguliers et à bords nets • ne fixant pas ou peu le FDG • chez une femme jeune non fumeuse • totalement asymptomatique J’y vais Je surveille

  27. Quel abord diagnostique des opacités pulmonaires ? On peut distinguer topographie centrale / intermédiaire / périphérique

  28. Tiers central

  29. Tiers périphérique

  30. Tiers intermédiaire

  31. Lésions de topographie centrale Fibroscopiebronchique (bronchoscopie) : • Examen de 1ère intention • rentabilité 82 %

  32. Lésions de topographie centrale • Fibroscopiebronchique (bronchoscopie)

  33. Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) • Exploration jusqu’au niveau sous segmentaire • Recherche des anomalies macroscopiques

  34. Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) • Biopsie sous contrôle de la vue des lésions visibles

  35. Lésion de topographie périphérique Ponction transpariétale (transthoracique) • Sous guidage TDM (scanner) • Examen de 1ère intention

  36. Ponction transpariétale (transthoracique)

  37. Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires: lavage broncho alvéolaire

  38. Lavage broncho alvéolaire Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires

  39. Lavage broncho alvéolaire Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires

  40. Lésions de topographie intermédiaire • Si non contributif, alors ponction trans-thoracique Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) en 1ère intention

  41. Thoracotomieexploratrice • Avec examen extemporanné • En dernier recours • si la lésion est inaccessible par les autres techniques • et si le patient est fonctionnellement opérable

  42. Ganglion médiastinal accessible ? En clair, si on voit un ganglion au contact de la trachée

  43. Médiastinoscopie

  44. médiastinoscopie axiale

  45. Ponction ganglionnaire transmuqueuse à l’aiguille en bronchoscopie - « à l’aveugle »

  46. Ponction ganglionnaire transmuqueuse à l’aiguille en bronchoscopie -sous contrôle échographique aiguille ganglion

  47. Abord diagnostique en fonction de la topographie bronchoscopie Tiers central

  48. Abord diagnostique en fonction de la topographie • Ponction transthoracique • Chirurgie Tiers périphérique

  49. Abord diagnostique en fonction de la topographie • Bronchoscopie • Ponction transthoracique • Chirurgie Tiers intermédiaire

More Related