1 / 45

Tos: Enfoque clínico

Centro. Médico. Imbanaco. Carlos E. Salgado T. Cali. Tos: Enfoque clínico. Importancia de la tos. La tos aguda es el síntoma más común de consulta a médicos de atención primaria La tos crónica es el síntoma más común de consulta a médicos especialistas en neumología.

luisa
Download Presentation

Tos: Enfoque clínico

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Centro Médico Imbanaco Carlos E. Salgado T. Cali Tos: Enfoque clínico

  2. Importancia de la tos • La tos aguda es el síntoma más comúnde consulta a médicos de atención primaria • La tos crónica es el síntoma más comúnde consulta a médicos especialistas en neumología

  3. Importancia de la tos • La tos no es una Enfermedad • La tos es la expresión final de un reflejo cuyo factor desencadenante puede ser diferente en cada caso • La determinación de ese factor desencadenante representa el paso más importante para su manejo

  4. Importancia de la tos • El manejo indiscriminado con medicamentos sedantes de tos es la principal causa del fracaso de su control • Cada paciente con tos debe ser analizado de manera individual dado que los mecanismos subyacentes pueden ser de variada naturaleza • Con un enfoque sistemático la causa de tos crónica puede ser determinada en 88% de los casos. Esto lleva a terapia específica con tasas de éxito de 84 a 98% de los casos * * Irwin RS, Madison JM, New Eng J of Med 2000;343;23: 1715-1721

  5. Faces de la Tos 6 CMH2O L/Seg 40 3 Presión subglótica Flujo 20 0,1 Seg 0 0 Tos Sonido

  6. Contenido • Mecanismos • Etiología • Clasificación • Manejo

  7. Mecanismos de la tos La tos es un Reflejo: Estímulo  Respuesta Tos Vía aferente Vía eferente

  8. Mecanismos de la Tos Receptor Nervio Nervio Efector Músculos espiratorios • Receptores de adaptación rápida (RARs) • Estímulos mecánicos, humo de cigarrillo, amoníaco, soluciones ácidas y alcalinas, salina hipo e hipertónica, atelectasias y b/espasmo • Receptores de adaptación lenta (SARs) • Fuerzas mecánicas durante respiración • Fibras C • Estímulos mecánicos y mediadores inmunológicos (histamina, prostaglandinas, sustancia P, capsaicina y pH ácido) Centro de la Tos Medula (Nucleus Tractus Solitarius) Diafragma Laringe Traquea Bronquios Aferente Eferente

  9. Receptores Receptores Centro de la tos Nervio Glosofaríngeo Nervio Frénico Nervios Trigémino Nervio Vago Aporte Cortical Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin RS, et al., Cough: A comprehensivereview. ArchInternMed. 1977;1186-91)

  10. Mecanismos de la Tos Receptor Nervio Nervio Efector Trigémino Motor espinal • Nariz y SPN Músculos espiratorios Gloso faríngeo • Faringe posterior Centro de la Tos Medula Diafragma Frénico • Pericardio • Diafragma Frénico Vago Laringe Traquea Bronquios • Canal auditivo • Traquea • Bronquios • Esófago • Estómago • Pleura Vago

  11. Contenido • Mecanismos • Etiología • Clasificación • Manejo

  12. Etiología 1 Sistema Nervioso Central Tracto Respiratorio Superior 2 STTRS: 21 – 58% Tracto Respiratorio Inferior 3 Asma: 24 – 59% Tracto Gastrointestinal Alto RGE: 21 – 41% Mixtos ≈ 20% Harding SM,CHEST, 123/3/2003

  13. Etiología de la Tos Table 1. Summary of Studies of Common Causes of CoughReported in theLiterature* • BA = bronchialasthma; CB = chronicbronchitis; EB = eosinophilicbronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis. • * One, two, orallthreediagnoses are present. Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S

  14. Etiología de la Tos: STTRS Dos mecanismos: • Las secreciones provenientes del “Goteo post-nasal” estimulan receptores más bajos • Estímulo directode los receptores del TRS STTRS GPN

  15. Etiología de la Tos: STTRS • Es la causa más común de tos aguda y… • Es la causa más común de tos crónica

  16. Etiología de la Tos: STTRS • Diagnóstico diferencial incluye: • Rinitis alérgica • Rinitis perenne no alérgica: Vasomotora - NARES • Rinitis post-infecciosa • Sinusitis bacteriana • Sinusitis alérgica micótica • Rinitis por anomalías anatómicas • Rinitis irritativa  irritantes físicos o químicos • Rinitis medicamentosa • Rinitis del embarazo

  17. Etiología de la Tos Table 1. Summary of Studies of Common Causes of CoughReported in theLiterature* • BA = bronchialasthma; CB = chronicbronchitis; EB = eosinophilicbronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis. • * One, two, orallthreediagnoses are present. Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S

  18. Etiología de la Tos: ERGE • Es normal que en el individuo sano ocurran alrededor de 50 episodios de RGE durante las comidas y en el período post-prandial • ERGE cuando hay síntomas o daño tisular • Espectro: Desde síntomas GI severos hasta ausencia total de ellos (aún con problemas extraesofágicos tales como tos y disfonía) Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.

  19. Etiología de la Tos: ERGE Dos mecanismos: Centro de la tos • El contenido gástrico estimula TRS, tráquea y bronquios “laringitis por reflujo” (no patognomónica) Laringe Esófago Tráquea • Estímulo directo de los receptoreslocalizados en esófago al centro de la tos (la situación más común) • Ácido • pH Alcalino • E/pancreáticas • Bilis Estómago

  20. Etiología de la Tos: ERGE • ERGE está presente en 5% a 41% de los pacientes con tos crónica • Cuando haya síntomas GI sugestivos, debe darse Tx anti reflujo como prueba terapéutica • Debe darse Tx anti reflujo cuando, aún sin haber síntomas GI’s, no ha habido respuesta a Tx de STTRS (con imágenes negativas de SPN) ni a Tx de Asma (con PFP’s normales) Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.

  21. Etiología de la Tos: ERGE • Un esofagograma normal no descarta a la ERGE como causa de la tos • Cuando el cuadro clínico es claro se indica monitoreo de pH sólo si no hay respuesta al Txantireflujo para determinar si debe intensificarse o si ha fallado Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.

  22. Etiología de la Tos: ERGE Síntomas G/esofágicos Severidad Síntomas Respiratorios Tiempo

  23. Etiología de la Tos Table 1. Summary of Studies of Common Causes of CoughReported in theLiterature* • BA = bronchialasthma; CB = chronicbronchitis; EB = eosinophilicbronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis. • * One, two, orallthreediagnoses are present. Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S

  24. Etiología de la Tos: Asma Bronquio normal Bronquio en Asma

  25. Asma: Enfermedad inflamatoria crónica Inflamación Aguda Inflamación Crónica Cambios Estructurales Tiempo

  26. Asma: Enfermedad inflamatoria crónica Disnea Inflamación Aguda Factores Desencadenantes Sibilancias • Infecciones • Alergenos • Ejercicio • ’s Temperatura • Estrés Opresión Tos Inflamación Crónica Hiperreactividad

  27. Etiología de la Tos Table 1. Summary of Studies of Common Causes of CoughReported in theLiterature* • BA = bronchialasthma; CB = chronicbronchitis; EB = eosinophilicbronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis. • * One, two, orallthreediagnoses are present. Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S

  28. Contenido • Mecanismos • Etiología • Clasificación • Manejo

  29. Clasificación de la Tos * No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales

  30. Contenido • Mecanismos • Etiología • Clasificación • Manejo

  31. Manejo de la Tos * No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales

  32. Manejo de Tos Aguda Tos Aguda Historia Clínica Examen Físico Rx de Tórax Dx de gran riesgo Dx de no riesgo No Recurrente Recurrente • Neumonía • Exacerbación severa de asma • Exacerbación severa de EPOC • Embolismo Pulmonar • Falla cardíaca • Otra enfermedad severa • Asma • B/ectasias • STTRS Infecciosa Ambiental • TRS • TRI Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S

  33. Manejo de Tos aguda: Resfriado común Tratamiento: • Antihistamínicos de 1ª. generación + descongestionantes • Naproxeno • Antihistamínicos nuevos no sedantes no son útiles Resfriado Común Congestión nasal Rinorrea Odinofagia Cefalea Chest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.

  34. Manejo de Tos Subaguda Tos Subaguda Historia Clínica Examen Físico Rx de Tórax Post-infecciosa No Post-infecciosa ¿Recurrente? Manejo como Tos crónica Si No • Neumonía • Pertussis • Bronquitis • Síndrome de Tos de TRS • Asma • RGE • Bronquitis Eosinofílica NA • Exacerbación de BC Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S

  35. Manejo de Tos Subaguda: Tos post infecciosa Tratamiento: • Analizar factores que puedan estar contribuyendo a la persistencia de la tos: STTRS, Asma, ERGE • En ausencia de sinusitis bacteriana no hay lugar para antibióticos • Antitusivos de acción central están indicados • Otras medidas incluyen: • Bromuro de ipratropio • Corticoides inhalados • Curso corto de corticoides sistémicos Chest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.

  36. Clasificación de la Tos * No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales

  37. Manejo de Tos Crónica AH/D  Abs  Imágenes SPN Predominio TRS Considerar remisión • PFP/Metacolina • C inh B/dilatinh Otros Tos Crónica Predominio TRI Considerar remisión • > 8 semanas • Rx Tórax Normal • No cigarrillo • No IECA Considerar remisión • Tx anti-reflujo  Endoscopia  pH 24h/Manometría Predominio TGI

  38. Manejo de Tos Crónica • Consideraciones Generales Importantes: • Optimizar la terapia para cada diagnóstico • Supervisar el cumplimiento • Mantener tratamientos parcialmente efectivos (causas múltiples) Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S

  39. Manejo de Tos Crónica • Tratamientos iniciales • STTRS Antihistamínicos + Descongestionantes • Asma  Corticoides inhalados, Broncodilatadores, • ERGE  Inhibidores de bomba de protones, dieta, modificaciones en estilo de vida Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S

  40. Medicamentos supresores de tos Receptores Centro de la tos Nervio Glosofaríngeo Nervio Frénico Nervios Trigémino Nervio Vago Aporte Cortical • Acción Periférica • Levodropropizina • Guafenesina • Acción Central • Dextrometorfano • Codeina • Acción Mixta • Cloperastina • L-Cloperastina Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin RS, et al., Cough: A comprehensivereview. ArchInternMed. 1977;1186-91)

  41. Contenido • Mecanismos • Etiología • Clasificación • Manejo

  42. Conclusiones • La tos es uno de los principales motivos de consulta tanto para médicos generales como para especialistas. • Con un enfoque sistemático la causa de tos crónica puede ser determinada en 88% de los casos. Esto lleva a terapia específica con tasas de éxito de 84 a 98% de los casos

  43. Conclusiones • Aunque la causa de la tos crónica puede ser claramente aparente, es frecuente la multicausalidad como causa de falla en el tratamiento • También es frecuente que la causa de la tos no sea claramente aparente; en estos casos se recomienda hacer pruebas terapéuticas juiciosas guiadas por el análisis de cada caso • Cuando no se tiene respuesta al manejo óptimo inicial debe remitirse al paciente para estudios más especializados.

  44. Gracias

More Related