Aus Fehlern lernen. Qualitätsmanagement im Kinderschutz

1. Alice Salomon Hochschule Berlin & Kronberger Kreis für Qualitätsentwicklung e. V. in Zusammenarbeit mit dem Landkreis Ostvorpommern Aus Fehlern lernen. Qualitätsmanagement im Kinderschutz Ein Forschungs- und Qualitätsentwicklungsprojekt im Auftrag des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen 3. Kinderschutzkonferenz Mecklenburg-Vorpommern – 15.10.2009; Irene Paul & Kay Biesel

2. Thematische Übersicht • Der Ausgangspunkt • Die Projektarchitektur • Methoden der Qualitätsentwicklung • Unsere Qualitätsentwicklungsthemen • Unsere geplanten Produkte • Unsere momentanen Herausforderungen • Die zu erwartenden Qualitätsentwicklungseffekte

3. 1. Der Ausgangspunkt Im gemeinsamen Beschluss der Konferenz der Regierungschefs der Länder und der Bundeskanzlerin vom 12. Juni 2008 wurde das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) mit einem neuen Aufgabenbereich beauftragt: • Lernen aus problematischen Kinderschutzverläufen • Analyse von kommunalen Kinderschutzsystemen und deren qualitative Weiterentwicklung („Aus Fehlern lernen. Qualitätsmanagement im Kinderschutz“) • Aufbau eines Analysesystems zur Untersuchung von „Beinahe-Fehlern“ und folgenschweren Fehlern bei Kinderschutzfällen

4. 2. Die Projektarchitektur • Initiierung und Durchführung einer dialogischen, mehrseitigen und multiprofessionellen, in der Mitte der kommunalen Kinderschutzorganisation ansetzenden und wissenschaftlich begleiteten Qualitätsentwicklung in 43 Kommunen (Modul I) • Entwicklung und Implementierung eines Partner-Konzepts zum Erfahrungs- und Wissenstransfer und zur Bildung und Stärkung regional vernetzter Kinderschutzcluster (Modul II)

5. 2. Die Projektarchitektur • Modell-Kommunen: • 6 Modell-Kommunen mit Schwerpunkt-Base-Line-Erhebung • 6 Modell-Kommunen mit wissenschaftlich begleiteter Selbstevaluation = 12 Modell-Kommunen Partner-Kommunen: Jede Modell-Kommune fungiert als Partner für max. 3 weitere Partner-Kommunen = 31 Partner-Kommunen • Eine Modell-Kommune mit den weitere Partner-Kommunen bilden jeweils einen Kinderschutzcluster, die • über einen regionalen Bezug zueinander oder • über ein gemeinsam geteiltes Qualitätsentwicklungsinteresse verfügen.

6. 2. Die Projektarchitektur • Die Kinderschutzcluster sind: • Karlsruhe mit Düsseldorf, Köln und Leipzig • Bremenmit Bremerhaven, Osnabrück und Nürnberg • Limburg-Weilburg mit Darmstadt, Oberursel und Pfungstadt • Schwerin mit Ostvorpommern, Parchim und Uecker-Randow • Wolfsburg mit Salzwedel, Gifhorn und Helmstedt • Bonn mit Lohmar, Meckenheim und Sankt Augustin • Iserlohn mit Ahlen, Lippstadt und Oer-Erkenschwick • Bad-Kreuznach mit Ludwigshafen und Mainz-Bingen • Rendsburg-Eckernfördemit Lauenburg und Segeberg • Wartburgkreis mit Haßberge und Saalfeld-Rudoldstadt

7. 2. Die Projektarchitektur • Im Kinderschutzcluster (Schwerin mit Ostvorpommern, Parchim und Uecker-Randow) wurde bereits mit der gemeinsamen Arbeit begonnen. • Dafür haben sich am 05.Oktober 2009 und 06. Oktober 2009 die Teilnehmer/innen zur einer ersten Qualitätsentwicklungs-Werkstatt getroffen. • Die nächsten Treffen sind am • 03.12. - 04.12.2009 • 19.01. - 20.01.2010 • 02.03. – 03.03.2010 • 18.05. – 19.05.2010

8. 2. Die Projektarchitektur Bei der Qualitätsentwicklung wird • viel Wert auf die Partizipation der am Kinderschutz Beteiligten gelegt. • Die Teilnehmenden sollen dabei, gestützt durch eine wissenschaftliche Begleitung, an der Weiterentwicklung einer Kinder fördernden Kultur des Aufwachsens • und eines achtsamen, fehleroffenen und Fehler reflektierenden Kinderschutzsystems mitwirken. • Fachkräfte der Kinder- und Jugendhilfe, • Fachkräfte des Gesundheits- und des Bildungssystems, • Fachkräfte der Polizei und der Feuerwehr, • Fachkräfte des Familiengerichts, • sowie eingeladene Klienten/innen der sozialen Dienste, am besten aus sogenannten „langwierigen“ und „komplizierten“, aber auch aus „erfolgreichen“ Fallverläufen.

9. 2. Die Projektarchitektur An denQualitätsentwicklungs-Werkstätten • nehmen etwa 45 Fachkräfte sowie ausgewählte Klienten/innen eines regionalen und interorganisationalen Kinderschutzsystems, des Kinderschutzclusters, teil. • Davon kommen ca. 12 Teilnehmer/innen aus den drei regionalen Partner-Kommunen. • Jeweils zwei Qualitätsentwickler/innen bilden zusammen mit 3-4 lokalen Werkstatt-Teilnehmern/innen eine Steuerungsgruppe der QE-Werkstatt. • Ab dem III. Quartal 2009 finden in allen 12 Modell-Kommunen etwa alle 2 Monate 2-tägige Werkstatt-Treffen (insgesamt 5 x 2 Tage) statt.

10. 3. Methoden der Qualitätsentwicklung Methoden der Qualitätsentwicklung: Die QE-Werkstatt ist das Zentrum der Dialogischen Qualitätsentwicklung. • Eine Qualitäts-Entwicklungswerkstatt ist eine „Untersuchungsgemeinschaft“(Community of Inquiry – John Dewey), • ein offener Raum dialogisch-kollektiver Reflexion, • der quer zu den alltäglichen Handlungsrationalitäten der Akteure ansetzt. R. Horn

11. 3. Methoden der Qualitätsentwicklung Hier treffen Akteure mit unterschiedlichen Hintergründen zusammen, um ihre Haltungen und Einstellungen gemeinsam zu reflektieren, • vorhandeneGrenzen ihres Denkens zu öffnen • und ein gemeinsames Sinnkonzeptfür eine nachhaltige Kinderschutzpraxis zu entdecken und zu entwickeln. • Denn nur so können die latenten und manifest gewordenen Professions- und Systemfehler erkannt und überwunden werden. • In einem kollektiven Prozess werden Qualitätsstandards, Qualitätskriterien und –indikatoren für gute Fachpraxis bestimmt und Methoden und Verfahren des Qualitätsmanagements entwickelt, präzisiert, erprobt und dokumentiert.

12. 3. Methoden der Qualitätsentwicklung In den QE-Werkstätten nutzen wir: • Dialogrunden im Plenum, • SWOT-Analysen • Inputreferate / dialogische Vorlesungen (Praxisuniversität), • Arbeitsgruppen / Open Space-Verfahren zu speziellen Untersuchungsthemen und • Fall-Labore zur Erprobung multiperspektivischer Assessment-Rahmen zur Einschätzung von Kindeswohlgefährdungen, familialen Belastungen und von fachlichen und organisationalen Risiken.

13. 4. Unsere Qualitätsentwicklungsthemen • Im Zentrum der Erwartungen und Zielvorstellungen – aber auch der von uns durchgeführten SWOT-Analyse – thematisieren wir uns selbst. Dabei geht es um unsere Rolle und unsere Identität als Kinderschutzfachkräfte, um unsere Haltung, um unser Selbstverständnis und unser Arbeitsverständnis als auch um die Verbesserung unserer Qualifikation und unserer methodischen Kompetenzen im Umgang mit KW-Gefährdungen, in der Zusammenarbeit mit Eltern u. Kindern, anstatt vor lauter Verunsicherung auf das „Pferd der Angst zu springen“.

14. 4. Unsere Qualitätsentwicklungsthemen • Wollen wir dieQualität im Kinderschutz optimieren, wollen besser werden, Qualitätsstandards weiterentwickeln. Wir wollen lernen, wie man aus Fehlern lernen, Betriebsblindheitund Schwachstellen überwinden und wie man schwierige und gescheiterte Fälle gewinnbringend untersuchen kann und auch: wie man aus Erfolgen lernen kann.

15. 4. Unsere Qualitätsentwicklungsthemen • Wollen wir schließlich untersuchen, wie man die Zusammenarbeit, die Vernetzung, die Kommunikation, den Austausch • mit dem Familiensystem • in der eigenen Organisation und • im gesamten multiprofessionellen Kinderschutz-System verbessern und wie man sie auf Dauer stellen kann.

16. 4. Unsere geplanten Produkte In den einzelnen Qualitätsentwicklungs-Werkstätten werden wir außerdem an der Entwicklung von gemeinsamen Produkten arbeiten. Wir haben vor • ein multiprofessionelles Kinderschutz-Leitbild zu verfassen, • ein methodisches Manual zur Kindeswohlgefährdungseinschätzung herzustellen (nach genauer Untersuchung der von uns bereits verwendeten Melde- und Einschätzungsbögen), • ein Fort- und Weiterbildungskonzept zu entwickeln • und ein Falleinschätzungs-Verfahren zur Untersuchung von problematischen Kinderschutzverläufen zu etablieren.

17. 5. Unsere momentanen Herausforderungen • Momentan haben wir Schwierigkeiten mit den Familien in Kontakt zu kommen, also Klientinnen und Klienten für die Mitarbeit an dem Qualitätsentwicklungsprozess zu gewinnen. • Gleiches lässt sich auch für die anderen Berufsysteme sagen: Kinderärzte, Familienrichter und Lehrer waren bei unserem 1. Treffen noch nicht anwesend. • Aber wir alle sind momentan dabei, andere Wege der Zusammenarbeit zu erfinden und sind sehr zuversichtlich, auch noch diese Teilnehmergruppen für das Projekt zu gewinnen.

18. 5. Die zu erwartenden Qualitätsentwicklungseffekte • Das Projekt unterstützt die Kinderschutzfachkräfte bei der Entwicklung eines selbstbewussten, demokratischen und ambivalenztoleranten Rollenprofils, um das Negativ-Image von Kinderschutz-Einrichtungen (nicht zuletzt der öffentlichen Kinder- und Jugendhilfe) zu überwinden. • Das Projekt hilft, die programmatischen und methodischen Kompetenzen in der Kinderschutz-Fallarbeit zu stärken. • Das Projekt ermöglicht das Erkennen von strukturellen Schwächen und Problemen in der Kooperation. • Es stärkt das intra- und dasinterorganisationale Qualitäts-, Fehler- und Risikomanagement.

19. 5. Die zu erwartenden Qualitätsentwicklungseffekte • Das Projekt fördert also im Kern eine sich selbst reflektierende, achtsame Kinderschutzpraxis, in der die Fachkräfte der unterschiedlichen Professionssysteme gelernt haben: • evaluativ zu denken, • sich selbst und andere kollegial und kritisch in den Blick zu nehmen und • Risiken und Gefährdungen ohne Vorverurteilungen und Ressentiments professionsübergreifend zu untersuchen, d.h. aus Fehlern und zugleich aus Erfolgen zu lernen.

20. 5. Die zu erwartenden Qualitätsentwicklungseffekte • Hierfür unterstützen wir die Fachkräfte der lokalen Kinderschutzsysteme bei der Nutzung und Weiterentwicklung von praktikablen Evaluations- und Selbstevaluationsverfahren zur nachhaltigen Weiterentwicklung ihrer Kinderschutzpraxis. • Das Projekt ermöglicht den an den Qualitätsentwicklungs-Werkstätten teilnehmenden Fachkräften den Erwerb von Fortbildungspunkten sowie eine zertifizierte Qualifizierung als „Qualitätsmanager/innen im Kinderschutz“. Unser Motto: Wir schützen Kinder gemeinsam und gern!