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Projeto ANS Centros colaboradores Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a qualidade da assistência – Oncologia Região Metropolitana de São Paulo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (IEP-HSL) Relatório final - 15/05/07.
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Projeto ANS Centros colaboradoresModelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a qualidade da assistência – Oncologia Região Metropolitana de São PauloInstituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (IEP-HSL)Relatório final - 15/05/07 Pesquisadores principais: Denise Schout, Ana Maria MalikRoberto de Queiroz Padilha Pesquisadores associados: Marisa M. Miyagi, Paulo David Scatena, Aline R. Andriolo, Marly Mitiko Kawahara
Objetivos • Geral • Descrever e avaliar o modelo tecno-assistencial e a dinâmica de atores no mercado de saúde suplementar na área de oncologia na região metropolitana de São Paulo. • Específicos: • Estudar procedimentos diagnósticos e terapêuticos (cirurgia curativa, reconstrução mamária, quimioterapia e radioterapia) empregados para os pacientes com Câncer de Mama e Leucemias e Linfomas. Os aspectos a serem estudados foram: • indicações, fluxos dos pacientes, limitações no acesso, loci institucionais e características dos prestadores, existência de diretrizes; • descrição dos registros clínicos existentes; • resultados: indicadores (oportunidade de tratamento, complicações, mortalidade, entre outros); • Descrever as formas de inserção dos médicos no mercado de saúde suplementar, os requisitos para sua atuação, limitações para a prática e reivindicações dos diferentes atores envolvidos no processo em relação à satisfação de suas demandas e/ou necessidades. • Descrever os mecanismos existentes nas operadoras, na área de oncologia, para gerenciar o cuidado, procurando identificar limitações de acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos assim como gestão – critérios de credenciamento da rede de serviços de saúde.
Material e Métodos • Seleção de prestadores e pacientes • Bases de dados óbitos por ocorrência MSP • Óbitos de câncer de mama, leucemias e linfomas Prestadores e Médicos • 9% dos óbitos • 72 médicos 28% dos óbitos (maioria SUS)
Material e Métodos • Seleção de prestadores e pacientes • Bases de dados CIH saídas dos prestadores privados 1.577.605 saídas – 557 estabelecimentos • Boa cobertura para a Região Metropolitana de São Paulo • Neoplasias 7% das saídas Neoplasias malignas • Região Metropolitana DIR São Paulo e Santo André Neo de mama • Escolha de prestadores critério de importância, facilidade operacional e representatividade frente às fontes de financiamento
Material e métodos • Prestadores exigiram, para permitir a consulta aos prontuários, a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa. • Projeto aprovado pela comissão de ética em pesquisa de Hospital em julho de 2006. • Hospitais formalmente contatados e esclarecidos por telefone sobre os propósitos da pesquisa. • Não houve recusa em fornecer prontuários, • Amostra aleatória pacientes e passagens entre dez2003 e jun2005
Formulários semi-estruturados Prontuário Médicos Operadora Pacientes/familiares
Prontuários – critérios diretrizes internacionais • Identificação do paciente: nome, número do prontuário, data de internação, data da saída, tipo de saída, idade, sexo, nome da operadora, tipo de plano, nome do hospital, endereço e telefone do paciente, nome do médico assistente, número do CRM, endereço e telefone do médico. • Informações clínicas inciais: data do início dos sintomas, descrição de sintomas, data do diagnóstico. • Antecedentes pessoais: existência de: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus e existência de câncer na família e o tipo. Em mulheres: idade da menarca, número de gestações e partos. • Procedimentos diagnósticos: Aspectos do tumor quanto ao tamanho, localização, sinais de invasão, metástase, outros a especificar. Descrição de exames, datas e resultados de hemograma, exame radiológico simples, ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética, biópsia, cintilografia, outro exame a especificar, estadiamento clínico, imunohistoquimico, biópsia de congelação, exame anátomo patológico da peça cirúrgica, classificação TNM da anatomia patológica • Procedimentos terapêuticos: data e tipo da cirurgia curativa, cirurgia paliativa, cirurgia reparadora, outra cirurgia a especificar. Procedimento Oncológico Clínico, período e tipo da quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia, outro tipo de terapia a especificar. • Evolução: existência de: complicações cirúrgicas, infecção hospitalar, óbito na internação por procedimento cirúrgico, outro a especificar. • Situação dois anos após o diagnóstico: especificando data da recidiva ou metástase, se o paciente está vivo (com ou sem câncer), se morto (por câncer ou não).
Prestadores médicos • Identificação do entrevistado: nome, número do CRM, e-mail, idade, tempo de formado, especialidade, título de especialista, locais de trabalho. • Informações gerais do relacionamento médico – operadoras: menção dos convênios pelos quais o consultório do médico é credenciado, se realiza procedimentos para a operadora, para quais operadoras e quais procedimentos. • Macrofluxo do usuário: descrição pelo médico do fluxo mais freqüente em Câncer de mama e/ou Leucemias e Linfomas (investigação e/ ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha e descrição das principais diferenças entre essas operadoras no que refere aos macrofluxos descritos. • Acesso ao atendimento eletivo e urgência: rotinas estabelecidas para agendamento das consultas ambulatoriais e de emergência e se existem regras impostas pelas operadoras; se a operadora estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período). • Dificuldades recentes na urgência: nos últimos seis meses, caso tenha se defrontado com uma situação de urgência oncológica, se encontrou dificuldade para encaminhar o paciente para internação. • Controle sobre solicitação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos • Continuidade do cuidado: procura caracterizar dificuldades de encaminhamento dos pacientes para quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, psicologia, nutricionista ou outro profissional envolvido no processo terapêutico. Se o encaminhamento de pacientes para médicos de outras especialidades requer alguma autorização da operadora. • Existência de programas de acompanhamento para grupos específicos/de risco (Exemplo acompanhamento pós cirúrgico - reabilitação). • Conflitos envolvendo os vários atores do mercado: médico e paciente; médico e hospital; médico e operadora; paciente e operadora; hospital e operadora.
Operadoras • Identificação da operadora: nome, cidade, estado, classificação da operadora, nome do interlocutor, cargo do interlocutor, telefone, e-mail. • Características gerais da operadora e de seu relacionamento com o usuário: existência de sistema de informação e sua descrição; existência de mecanismos de comunicação entre a operadora e o beneficiário e sua descrição. • Regras de acesso e de utilização para gerenciar procedimentos diagnósticos e terapêuticos em oncologia: referenciamento (critérios para referenciar os beneficiários para os prestadores em Oncologia); instrumentos utilizados pela operadora para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/ emergência; regras para acesso do beneficiário à autorização para realização de realização do exame laboratorial de análises clínicas específica, radiológico específico, ultrassonográfico específico (por ex: biópsia de próstata guiado por USG), de tomografia computadorizada, ressonância magnética, endoscopia, cirurgia paliativa ou curativa, cirurgia reparadora (por ex. colocação de prótese de mama, fechamento de colostomia), de quimioterapia e radioterapia; regras em situações de urgência e emergência oncológica. • Programas de gestão assistencial: existência e organização, na operadora, de programas de acompanhamento de grupos de doença oncológica (case management); protocolos clínicos para orientar ou definir conduta clinica, tipo e número de procedimentos, fluxo ou referenciamento do beneficiário, outro a especificar. • Divergências com prestadores: descrição de divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os serviços de saúde, em relação aos procedimentos realizados; descrição de divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os médicos, em relação aos procedimentos realizados; premiação por baixa utilização (médicos e pacientes). • Modelo de gerenciamento do cuidado: existência de mecanismo de identificação e controle do beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, visando ao seu acompanhamento futuro; acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/ prevenção à saúde em para determinados grupos de maior risco; outros benefícios oferecidos pela operadora além da cobertura mínima obrigatória pela Lei 9656; programa de benefício farmacêutico. • Política da operadora para regular a qualidade dos serviços prestados: promoção da saúde; junto aos médicos que solicitam mais exames que a média, novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Pacientes • Identificação do paciente/familiar: nome, idade, sexo, operadora, tipo de plano, data de início da cobertura, serviço de saúde, quem respondeu a pesquisa e seu grau de parentesco. • Procedimentos diagnósticos: data de início dos sintomas, tipo de sintomas, data do diagnóstico. • Antecedentes pessoais: presença de tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, antecedente de câncer na família. • Fluxo de atendimento e seguimento: motivo de procura, se trocou de médico e por que; avaliação do atendimento prestado pela operadora. • Atuação dos profissionais: responsável(is) pelo cuidado; quem cuida atualmente e como cuida. • Avaliação dos atendimentos realizados: pontos positivos, problemas de acesso, segurança técnica. Satisfação com o atendimento dado pela operadora e presença de problemas para realizar algum procedimento solicitado, qual problema e em qual procedimento.
Resultados - Prontuários Idade média – 53 anos
Resultados – Entrevistas médicos • Foram identificados e selecionados para serem entrevistados 8 médicos mastologistas e/ou oncologistas. O critério de escolha foi volume e diversidade de operadoras identificadas na análise dos prontuários • Todos foram contatados, mas além da dificuldade de agenda, cinco deles se recusaram a participar de entrevista. • Foi possível realizar entrevistas com apenas três médicos mastologistas ou oncologistas • Foram entrevistados três (03) médicos oncologistas com formação em: • mastologia • oncologia e imunologia • cirurgia torácica e endoscopia respiratória
Resultados – Entrevistas médicos • O tempo de formado variou de 15 a 25 anos, e todos tinham títulos de especialista • Operadoras disponíveis nos consultórios: • Omint, Lincxs, Notredame, Classes Laboriosas; Sul América, Bradesco (planos individuais antigos), Porto Seguro, Marítima, AGF, Unibanco, Internacional (dinamarquesa), Hospitaú; Unimed Paulistana, Unimed Central Nacional, Unimed Fortaleza; Cabesp, Cesp, Metrus, Vale do Rio Doce, Afresp, Cet, Petrobras, Associação Nove de Julho, São Luiz; Green Line, Golden Cross, Mediservice, Careplus, Hospital Adventista. • Relação humanizada – vínculo com os pacientes • Não referem cerceamento em consultas – relatórios para autorização de muitos procedimentos e conversa com auditor demora para liberação de exames de alto custo essenciais para estadiamento reagendamento de cirurgias • Internação pela demora no acesso a exames – agilidade nos casos mais graves • Tabela AMB não possui códigos de novos procedimentos quimiot´rápicos • Problemas para liberação de medicamentos novos ou fora do protocolo – pacientes mais graves ou com situações clínicas de difícil manejo • Fisio e fono limitados – Psicologia não cobre • Sem percepção de acompanhamento dos pacientes – programas
Resultados – Entrevistas médicos • Médico-Paciente – Reembolso. Paciente vem encaminhado por médico que o atendeu pelo convênio. O paciente tem medo de ter que arcar com os custos da internação, uma vez que o médico não é credenciado. Precisa explicar sempre para não perder o paciente. A relação sempre é tensa, pois tenta viabilizar o tratamento. Precisa realizar relatórios em 50% do tempo, mas o faz para garantir o reembolso. • Médico-Hospital – Burocracia do tempo de autorização prévia para os procedimentos. Precisa de muitos relatórios. Não foi consultado o médico sobre esta negociação. O hospital lida mal com o corpo clinico. O hospital é pressionado pelas seguradoras e acha que os médicos muitas vezes são indisciplinados. • Médico-Operadora – Glosas de reembolso de procedimentos e cirurgias. Existe situação de dependência. Seria necessário maior cumplicidade, que não existe. As operadoras não vêem a qualidade. A relação exige credibilidade, mas é lábil, instável pela dependência. Há muitos procedimentos novos e a tabela AMB está desatualizada. Por exemplo, para mastologia os valores são muito baixos. Das dificuldades com autorização dos convênios, aquelas relacionadas à plástica são as piores, sendo questionados os tipos de prótese, ou de fios.
Resultados – Entrevistas médicos • Paciente-Operadora – Burocracia em tempo de aprovação de procedimentos e exames. Medicações orais (quimioterápicos) que não cobertos pelo plano. Alguns exames deveriam ser realizados e não costumam ser autorizados (ex: PET-CT e RNM de mama). Também há restrição para as internações, principalmente quando o caso fica mais grave e o paciente começa a gastar mais. O perfil do plano do paciente pode resultar em problemas para internar. Em alguns hospitais não há problemas, outros, porém têm muitos planos, nos quais os procedimentos são realizados com diferenças. • Hospital-Operadora – Materiais especiais, em relação ao preço (grampeador, suturas, cateter). Quando os pacientes descobrem, reclamam: “Vou ter que esperar eles negociarem o preço enquanto minha doença piora?” Há pressões pelo descredenciamento fácil, pelos preços praticados, por meio dos médicos. Falta mais parceria.
Resultados – pacientes/ familiares • 89 selecionados – 9 recusas e 66 não encontrados • 14 pacientes/familiares responderam por telefone (11 pacientes e 3 familiares) • Maioria satisfeita com médico e operadora (2 insatisfeitos) • Valorizam e percebem os tempos entre sintomas e diagnóstico
Resultados - operadoras • 5 dirigentes: 2 autogestões, 1 cooperativa, 1 medicina de grupo e 1 seguradora • Empresas trabalham com sistemas de informação fragmentados e limitados para responder as perguntas assistenciais. • Mecanismos de comunicação com os usuários: seguradora é a operadora com mecanismos mais deficientes (pesquisa de satisfação a cada 2 anos). • As 5 operadoras têm call center para autorização prévia para procedimentos de maior custo/complexidade e liberação de senhas, mas sem estrutura montada para referenciamento de casos. • Solicitação médica e autorização prévia para todos os exames mais sofisticados exceto raio X • Quimioterapia com drogas fora do habitual – muita discussão e não cobertura • Beneficiário poder de escolha do prestador • Prestadores com maior padronização
Comentários finais • Ponto forte: possibilidade de estudar mesmo objeto sob diferentes olhares. • Hospitais e operadoras mais abertos à investigação que médicos e pacientes. • Campo permitiu observar que os prontuários médicos são considerados propriedade e patrimônio dos hospitais: acesso difícil. • Cuidado com prontuário não se reflete na qualidade dos prontuários. Preenchimento incompleto não permite visualizar se não adesão a protocolos é aparente ou real. • Qualidade dos registros clínicos na Oncologia é pior e a quantidade de informações disponíveis nos prontuários hospitalares é menor. • Dificuldade de recuperar nos prontuários a continuidade da assistência apontam para necessidade de investimento na construção de sistemas de informação dirigidos para garantir o acompanhamento da linha assistencial.
Comentários finais • Prestadores médicos insatisfeitos com relação com operadoras e com os hospitais. Viés da amostra? • Para médicos, hospitais não estão preocupados em satisfazê-los. Buscam melhores acordos com operadoras. Médico percebe perda de espaço como aquele que leva o paciente para o hospital. Planos de saúde são fonte de pacientes para hospitais e interferem na qualidade da assistência, colocando limites aos desejos dos pacientes. • Alguns dos médicos entrevistados valorizam a utilização de protocolos, mas especialmente em relação a novos medicamentos quimioterápicos, relatam dificuldades no diálogo com as operadoras – auditores – e não conseguem liberação de autorização para suportar tratamentos para pacientes que não respondem aos medicamentos tradicionais.
Comentários finais • Operadoras colocam restrições ao acesso utilizando recomendações de sociedades de especialistas, auditores especializados e critérios. • Operadoras não usam mecanismos recomendados como controle de pacientes de risco (case management ou disease management). Todas as operadoras pensam implantar algum sistema nesse sentido. Controle para excesso de utilização de procedimentos com mais freqüência que recompensas por baixo consumo. • Falta de políticas claras para prevenção secundária – câncer de mama • Pacientes e familiares têm visão incompleta do processo. Dificilmente conseguem relatar a que procedimentos foram submetidos. Conseguem separar médico de hospital e de operadora e tendem a supervalorizar o papel do médico. Quando ocorrem problemas, é mais fácil atribuí-los a hospitais do que aos médicos. Maior disponibilidade nos casos de câncer
Comentários finais - limitações • Estudo deve ser considerado parcial: para identificar de fato qualidade e gargalos na assistência em cardiologia, no IAM mais especificamente, seria imprescindível ter um levantamento dos tempos de atendimento e de realização de procedimento, o que requer estudo prospectivo, com acordos entre centros colaboradores e hospitais, para seguir pacientes que procurassem serviços de emergência. • Para estudar utilização de protocolos, seria adequado abordar os médicos cujos prontuários tiverem sido analisados, o que não é fácil. • Realidade estudada se aproximou de visão elitizada da assistência médico-hospitalar. • Análise da qualidade da assistência médico-hospitalar e do acesso aos serviços no Brasil deve ser percebida em constante mutação. • Quanto mais ANS, operadoras, gestores do SUS e/ou do setor privado souberem sobre o que acontece quando um cidadão adoece e procura o serviço, melhores serão as decisões tomadas e mais adequadas as condições para seu atendimento .
Obrigada dschout@uol.com.br
