Clinica Medicin ă Internă III-Diabet Z aharat, Nutriţie şi Boli Metabolice

1. Clinica Medicină Internă III-Diabet Zaharat, Nutriţie şi Boli Metabolice Staful Clinicii: • Prof. Dr. Şerban Viorel- Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale • Conf. Dr. Timar Romulus • Conf. Dr. Negrişanu Gabriela • Conf. Dr. Vlad Adrian • Asist. Univ. Dr. Sima Alexandra • Asist. Univ. Dr. Roşu Mihaela • Asist. Univ. Dr. Munteanu Mircea • Asist. Univ. Dr. Albai Oana • Asist. Univ. Dr. Diaconu Laura • Asist. Univ. Dr. Albai Alin • Asist. Univ. Dr. Mazilu Cristina-Oftalmolog

2. Diabetul zaharat

3. Plan curs 1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare 2. Etiopatogenie 3. Fiziopatologie 4. Tablou clinic 5. Investigaţii paraclinice 6. Diagnostic pozitiv 7. Diagnostic diferenţial 8. Evoluţie, complicaţii, prognostic 9. Tratament

4. Definiţie Diabetul zaharat este un sindromcaracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de 2 factori:scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă (reducerea sensibilităţii la insulină). Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic. Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon Istoric Paulescu 1921

5. Epidemiologie: • România: • 500 000 pacienţi trataţi • În creştere • Timiş: • 15 000 pacienţi trataţi în 2008 • 3 000 cazuri noi în 2008 • Lume: • Aproape 200 milioane • În creştere: 2025 > 300 milioane

6. Importanţa diabetului zaharat A 5-a cauză de deces(după infecţii, BCV, cancere, accidente) Insuficienţă renală * Speranţă de viaţă  cu 5 - 10 ani Bolile cardiovascularede 2-4 X Diabetul zaharat Orbire * SCUMP !!! Afectarea SN în 60% la 70% dintre pacienţi Amputaţii* *Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

7. Stări ale homeostaziei glicemice • 1. Normal • 2. DZ • 3. Tulburări intermediare

8. Clasificarea DZ • 1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%) • -distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină • autoimun • neimun • 2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%) • - insulinorezistenţă + deficit relativ de insulină • sau • -deficit de insulinosecreţie + insulinorezistenţă

9. 3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ secundar) • - deficit genetic al funcţiei celulei beta (MODY) • - defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţa tip A) • - afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică, fibroză chistică, hemocromatoză etc) • - endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc) • - droguri sau substanţe chimice (corticosteroizi, alfa interferon, diuretice tiazidice etc) • 4. Diabetul zaharat gestational • -apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare după naştere

10. Clasificarea tulburărilor intermediare ale metabolismului glucozei 1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG- IGT) glicemia a jeun< 126 mg/dl + glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl 2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau MDF- IFG) glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl

11. Etiopatogenia • heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte - în cadrul fiecărui tip Etiopatogenia DZ tip 1- autoimun : tip A (>90%)- neimun (idiopatic) : tip B

12. DZ tip 1 autoimun 1. Predispoziţia genetică 2. Factorii de mediu 3. Autoimunitatea Distrucţia celulelor 

13. 1. Predispoziţia genetică • agregarea familială a cazurilor • ereditatea: -1-2% la descendenţii din mamă diabetică, -5% la descendenţii din tată diabetic • studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoţi sunt concordanţi pentru DZ tip 1 • evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele sistemului HLA care conferă susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)

14. 2. Factorii de mediu • infecţiile virale: virusul rubeolei congenitale, Coxsackie B4, urlian etc. • alimentaţia • laptele de vacă (introdus în alimentaţia sugarului înainte de vârsta de 4 luni) • carenţa de Vitamina D • carenţa de nicotinamidă

15. 3. Autoimunitatea • insulita: prezentă la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage • markeri ai imunităţii umorale (anticorpii) • ICA • anti GAD • IAA

16. Patogenia DZ tip 1 Predispoziţia genetică Factori de mediu Proces autoimun ↑Glicemiei Distrucţia de celule β Idiopatic ↓ secreţiei de insulină

17. PREDIABET DZ CLINIC IAA Interacţiunea genelor de susceptibilitate cu cele de protecţie Masă  celulară GADA, IA-2, ICA Insulită Celule  sensibile la agresiuni Scăderea toleranţei la glucoză (TTGO) FPIR (TTGiv) Absenţa peptidului C Factorii de mediu declanşatori Perturbarea imunităţii Patogenia DZ tip 1

18. EtiopatogeniaDZ tip 2 Factori de risc • Nemodificabili • Predispoziţia genetică • Vârsta • Etnia • Modificabili • Greutatea↑ • Sedentarismul • Stresul psihic

19. Mecanisme 1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere) 2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la insulină) • ficat • ţesut muscular • ţesut adipos 3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză (gluconeogeneză, glicogenoliză)

20. Patogenia DZ tip 2 Pancreas  secreţiei de insulină Ficat  producţiei de glucoză  Glicemiei Insulinorezistenţa Ţesut adipos Muşchi Defecte la nivelul receptorului de insulină şi postreceptor cu  preluării glucozei

21. Deficit de insulină: (DZ tip 1)- absolut (DZ tip 2)- relativ proteoliză lipoliză  preluării celulare de glucoză  glicogenolizei  gluconeogenezei hepatice HIPERGLICEMIE Fiziopatologia DZ Hiperglicemie marcată =“foame energetică”

22. Tablou clinic • 50% simptomatici • 50% asimptomatici • poliurie • polidipsie • scădere ponderală • astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale • polifagie • semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative

23. Investigaţii paraclinice • glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare de 126 mg% • glicemia din plasmă recoltată întâmplător mai mare de 200 mg% • TTGO • glicozuria (puţin utilă, grosolană)

24. Diagnostic pozitiv complet • Clinic - DZ - tip • Laborator • Complicaţii • Diagnosticul diferenţial al poliuriei glicozuriei

25. Diagnostic diferenţial Poliurie: • diabetul insipid • insuficienţa renală cu poliurie compensatorie • hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn) • boli psihice (dipsomanie) Glicozurie: • boli tubulare renale • alte melliturii: - eliminare de lactoză, galactoză, fructoză, manoză, maltoză • false melliturii (amiodaronă, negram)

26. Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2 Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă Tablou clinic semne evidente, variabil, rareori frecvente dezechilibre semne severe - Greutate corporală normo sau s ubponderal frecvent obez deficit absolut, sever Insulinemie variată (hipo , normo - sau hiperinsulinemie) ICA da nu Tratament cu indispen sabil uneori (diabet insulină insulinonecesitant) Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2 -

27. Tratamentul:obiective generale • obţinerea unui control glicemic foarte bun, în tot cursul zilei şi pentru toată viaţa • suprimarea simptomelor • prevenirea complicaţiilor • normalizarea profilului lipidic • monitorizarea TA ABORDARE HOLISTICĂ (integrativă, globală)

28. Criterii de apreciere a controlului metabolic • glicemia a jeun<110 mg% • glicemia postprandială <140 mg% • profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%) • HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%) • TA <130/80mmHg • Normoponderal • Profil lipidic normal

29. Mijloace de tratament 1. Modificarea stilului de viaţă: -dietă -exerciţiu fizic 2. Medicaţia antidiabetică: -insulină -medicaţia antidiabetică orală (MAO) 3. Autocontrolul glicemic Fumat şi Alcool- interzise

30. Dieta în DZ: - adecvată caloric - conţinut adecvat în principii alimentare - orarul meselor • Glucide: 55% • Lipide: 20-30% • Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi • Fibre alimentare: 20-40 g/zi • Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol, xylitol • Na: 3-6 g/zi

31. Repartiţia glucidelor în 5-6 mese: • DZ tip 1 DZ tip 2 • 15 -20% - mic dejun minim 3 mese • 5-10% la gustarea de la ora 10 • 25-30% la prânz • 5-10% la gustarea de la ora 17 • 30% interval cină – culcare • ORE FIXE!!! ultima la ora 18-19

32. Insulina Surse: umană şi analogi de insulină umană Indicaţii Preparate Mod de administrare (s.c.) Scheme de insulinoterapie (strategie)

33. Indicaţiile insulinoterapiei (1) 1. Absolute • CAD, indiferent de tipul DZ • DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani, adult, vârstnic) • sarcina Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2 insulinonecesitant)

34. Indicaţiile insulinoterapiei (2) 2. Relative -De durată (insulinonecesitant): -DZ tip 2 agravat (80%--> I în 10 ani) -DZ tip 2 subponderal sau cu scădere marcată în greutate -Insuficienţe de organ (renală, hepatică), contraindicaţie de ADO -Temporar: -DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl -DZ tip2 complicat cu infecţii -infarct miocardic acut, pancreatita acută -DZ tip 2 pre-, intra şi postoperator

36. 1toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 4 în curs de înregistrare la Agenţia Europeană a Medicamentului; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.

37. 1toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.

39. Analogii de insulină • Insuline cu structură modificată • Cu acţiune rapidă: • Lispro (lisină B28, prolină B29)=Humalog(Eli Lilly) • Aspart (în poziţia B28 acid aspartic în loc de prolină)=NovoRapid (Novo Nordisk) • Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis) • Cu acţiune prelungită: • Insulina glargine (diargininglicină)=Lantus (Sanofi-Aventis) • Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)

40. Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune rapidă Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă

42. Figura 5. Profilul de acţiune a insulinei Levemir

43. Locul de injecţie a insulinei Tehnica injectării

44. Scheme de insulinoterapie • Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB 1.Convenţionale:1-2 injecţii/zi ( 50-65% insulină bazală, 35-50% insulină prandială) 2. Intensive: • injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50% insulină bazală, 50-60% insulină prandială • pompe Necesită autocontrol! • doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc

45. Insulină prandială (IP): • cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analog rapid) • cu acţiune obişnuită (regular, insulină umană solubilă) şi durată scurtă Insulină bazală (IB): • cu acţiune intermediară • cu acţiune lungă În locul asocierii IB*IP se poate folosi insulină premixată

46. Scheme de insulinoterapie

47. Stilouri de insulină Optipenul Novopenul 5-21

48. Pompe de insulină Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+

49. Efectele adverse ale insulinoterapiei • Hipoglicemie • Alergie la insulina • Insulinorezistenţă • Lipodistrofii • Abcese locale • Durere la locul injectării • Tulburări de vedere reversibile • Edeme insulinice

50. Lipodistrofie postinsulinică