SAMARBEJDE I PALLIATIV MEDICIN

1. SAMARBEJDEI PALLIATIV MEDICIN Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing

2. Tovholderfunktionen • Den praktiserende læge • Kernefunktion • Tovholder • Symptomdiagnostik • Symptombehandler • Henviser • Vejleder • Patientens advokat Anna Weibull maj 2009

3. Logistikken omkring den palliative patient i Almen Praksis • En ansvarlig læge • Besøg patienten selv om han kan komme i klinikken • Aftal hvis muligt at mødes med hjemmeplejen i hjemmet • Tilgængelighed: telefonsvarer, akut tlf.nr., E-mail • lægens tlf.nr.? • Markering i journalen: ’prio’ ’pall’ **** • Terminaltilskud • ’Når diagnosen er alvorlig’ (www.sundhedsoplysning.dk) • Aftal altid ny tid i kons eller besøg • Handleplan • Brug af symptomscreening? ESAS • Tryghedskassen Anna Weibull maj 2009

4. HVORDAN GØR JEG? Ringer til pat med livstruende diagnose Laver markering i journalen Udleverer mit tlf nr. når jeg skønner der er behov Aftaler altid ny tid Anna Weibull maj 2009 Billede Ida Jørsing

5. § 2 aftalerforskellige i regionernesundhedsaftaler LOK Ny aftale på landsplan?

6. CHEK-LISTEDSAM’s nye vejledning Anna Weibull september 2012 Billede Anna Weibull

7. Start af et palliativt forløb – opsøgende besøg: • Aftal hvilken læge i praksis som er ansvarlig for forløbet • Lav en tydelig markering i journalen så alle i praksis umiddelbart ved at det er en patient som har høj prioritet. • Aftal om muligt møde i hjemmet med patient, pårørende og hjemmesygeplejerske. • Sørg for at have tilstrækkelig med tid. • Hvor meget ved patient og pårørende om sygdommen? • Hvordan er det sociale netværk? • Hvad har pt. af fysiske/psykiske problemer? • Lav en behovsvurdering/symptomscreening: EORTC-QLQ PAL 15 eller ESAS. • Evt. objektiv undersøgelse. • Gennemgå medicin. (Ordinationer? Seponering?) Medicinliste til pt. • Er der brug for hjælp fra andre fagpersoner? • Er der brug for hjælpemidler? • Er der åben indlæggelse/hospitalskontakt? • Aftal kontaktform – telefon?, akut-tlf.?, mail? • Hvordan forholder patienten sig i vagttid? • Terminaltilskud? terminalerklæring? • Udlever evt. ’Når diagnosen er alvorlig’. • Aftal ny kontakt, så pt. altid har en aftale fra gang til gang. • Notat-kopi (incl. medicinliste) til hjemmepleje (+ evt. andre aktører).

8. Det fortsatte palliative forløb: • Gennemgå pt.’s behovsvurdering. EORTC-QLQ PAL 15 eller ESAS • Gennemgå den aktuelle medicinering – ny medicinliste. • Forsøg at forudse de kommende behov. • Overvej om der er behov for en Tryghedskasse. • Forbered pt. og pårørende på fremtiden. • Kommuniker med hjemmeplejen. • Aftal ny kontakt.

9. I terminalfasen: • Foretag en fysisk, psykisk og eksistentiel status (evt. EORTC-QLQ PAL 15 eller ESAS) • Estimer forventet restlevetid mhp. den fortsatte indsats. • Vær forberedt på akutte forværringer og forbered patient, pårørende og hjemmesygeplejerske. • Ved ændringer i tilstanden: Overvej årsagerne (reversible?)/klinisk vurdering • Tryghedskasse – incl. ordination. • Gennemgå den aktuelle medicinering – ny medicinliste. • Orientering af patient, i det omfang, patienten har behov eller ønske. • Omsorg for og orientering af pårørende. • Sørg for at være tilgængelig for patient/pårørende/sygeplejerske: direkte nummer til klinikken og evt. privatnummer. • Ved egen læges fravær: Orientering af kollega og evt. vagtlæge. • Rådgiv om forholdsregler efter dødens indtræden. • Kommuniker med hjemmeplejen. • Aftal ny kontakt.

10. KOMMUNIKATION • Sørg for at dine samarbejdspartnere ved hvad du aftaler med patienten • E-mail/fax med hjemmepleje • Edifact med palliative team • Tlf kontakt hvis der er brug for det • Sørg for at du ved hvad de andre involverede parter aftaler med patienten

11. STØTTEMULIGHEDER DEN SIDSTE TID • PLEJEVEDERLAG SL § 104 • HJÆLPETILBUD SL § 97 • SYGEPLEJEARTIKLER SL §107 • PROTEINDRIK SyL § 8,a • MEDICIN SyL § 7,c • Dine rettigheder som kræftpatient (KB)

12. FORSØRGELSESGRUNDLAG • LØN • DAGPENGE • PENSION

13. CIVILRETLIGE SPØRGSMÅL • ÆGTESKAB • ARV • TESTAMENTE

14. Samarbejde • Patienten • Pårørende • Hjemmeplejen • Sekundær sektoren • Palliative team • Andre aktører (fx fysioterapeut, præst, psykolog) Anna Weibull maj 2009

15. Hvor kan den sidste tid være? • Hjemme • Hos familiemedlem • Hospice • Lokalt plejehjem • Aflastningsplads • Sygehus Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing

16. De pårørende • Tilgængelighed • Kendskab til patienten i klinikken • Tavshedspligten • Opfølgning nogle uger efter dødsfaldet Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing

17. Hvem og Hvordan henviser vi til palliative team/hospice? • Den palliative patient med behov for specialiceret palliativ indsats • Send en henvisning • Brug pall.teams/hospice hjemmeside • Ring til hospice • Fax til hospice Anna Weibull maj 2009

18. Henvisning til palliative team/hospice • Den tilgrundliggende sygdom • Gennemgået behandling • Aktuel tilstand • Hvilke behov for specialiseret pall. indsats • Aktuel behandling • Aktuel medicin • Netværk, sociale forhold Anna Weibull maj 2009

19. TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing