El Caso del Uso de Antipsicóticos Atípicos para el Tratamiento de la Esquizofrenia

1. ¿Aprenden los Países de Bajos y Medianos Ingresos de las Experiencias de Atención de Salud de los Países de Ingresos Altos? El Caso del Uso de Antipsicóticos Atípicos para el Tratamiento de la Esquizofrenia M. Horvitz Lennon, A. Minoletti, N. Iyer (paper en revision en Int J Mental Health)

2. Abreviaciones: • países de ingresos altos : PIA; • países de ingresos bajos y medios : PIBM; • esquizofrenia: EQZ; • antipsicóticos atípicos: AAs; • antipsicóticos convencionales: ACs; • salud mental: SM

3. MOTIVACIÓN • En 2006, renombrados investigadores de EQZ postularon la paradoja que el alto costo de nuevos medicamentos podría beneficiar a PIBMs (British Journal of Psychiatry*) • ¿Cómo los beneficia?: demora de PIBMs en incluirlos en sus políticas (por el alto costo) permite acumular mayor evidencia científica que confirme su utilidad para determinadas poblaciones * Adams, CE et al. (2006) The schizophrenia drug-treatment paradox: pharmacological treatment based on best possible evidence may be hardest to practise in high-income countries. Br J Psychiatry, 189, 391-2.

4. ANTECEDENTES: Antisipcóticos I • Clorpromazina (CPZ): primer antipsicótico disponible en el mundo (1953) • Otros antipsicóticos convencionales: comparten mecanismos de acción pero tienen diferentes efectos secundarios (mayor potencia asociada a mayor riesgo de efectos neurológicos) • Clozapina: primer antipsicótico de 2a generación (o atípico), disponible en PIAs desde 1989 (distribución racionada por agranulocitosis

5. ANTECEDENTES: Antipsicóticos II • Risperidona: primer AA de amplia distribución en PIAs (1994), seguido por varios otros • Entusiasta recepción a nuevos AAs: pasan a ser los medicamentos usados con mayor frecuencia en personas con EQZ en PIAs a pesar de alto costo • Marketing de industria farmacéutica: AAs como más efectivos y seguros vs. efectos neurológicos de ACs

6. ANTECEDENTES: Antipsicóticos III • Mayor efectividad y seguridad de AAs comienza a desvanecerse en 2002-2003 con nuevos estudios: • Igual efectividad que ACs* (salvo clozapina) • Efectos metabólicos asociados a morbilidad y mortalidad • Los AAs dejan de ser 1ª opción para EQZ en guías clínicas de EEUU e Inglaterra desde 2005.

7. ANTECEDENTES: EQZ • Problema de salud pública: severa, discapacitante, mortalidad prematura y altos costos económicos • Prevalencia: 0.5-1% • Entre las 10 primeras causas de años de vida perdidos por discapacidad en PIBMs • Sin embargo, existen tratamientos efectivos: medicamentos antipsicóticos e intervenciones psicosociales

8. ANTECEDENTES: Servicios de Salud en PIBMs • Escasos recursos para el tratamiento adecuado de EQZ • > 25% de países en las Américas y ~50% del Asia y África carecen de políticas de SM y de presupuestos específicos • La mayoría de países con políticas de SM dedican <1% del presupuesto de salud a SM

9. OBJETIVO Determinar si las decisiones en políticas de SM en PIBMsse basan en la evidencia (para sistemas de salud financiados por el Estado) Nuestro foco: medicamentos antipsicóticos

10. MÉTODO • Evaluar disponibilidad y calidad de la evidencia científica que diseñadores de políticas de SM en PIBMs pudieran haber usado para la toma de decisiones • Investigar el uso y costos de AAs en PIBMs • Realizar un estudio de caso detallado de la experiencia de Chile, un PIBM donde el tratamiento de las personas con EQZ recae principalmente en el sistema público de salud

11. RESULTADOS: Evidencia Científica • Escasa evidencia de efectividad y seguridad de AAs y ACs en PIBMs, la mayoría generada en India • Solo 4 estudios de costo-efectividad de AAs vs. ACs realizados en PIBMs

12. RESULTADOS: Evidencia Científica: 4 estudios de CE (AAs vs. CAs) • 2 de los estudios fueron financiados por OMS • Todos usaron evidencia de efectividad generada en PIAs, mucha de la cual había caído en descrédito • Solo 2 incluyeron efectos secundarios en el análisis, y solo 1 incluyó efectos metabólicos • 2 de los estudios (OMS) concluyeron que ACs eran más costo-efectivos que AAs - 1 estudio concluyó lo opuesto y otro tuvo resultados mixtos

13. RESULTADOS: Uso y Costos de AAs en PIBMs • Para el año 2003, la mayoría de PIBMs con sistemas públicos de salud habían adoptado el esquema de PIAs de considerar a los AAs como 1a línea • Formulaciones genéricas de AAs producidas en India o China se hicieron ampliamente disponibles, abaratando costos y copando algunos mercados

14. RESULTADOS: El Caso Chileno • La industria farmacéutica realiza una campaña efectiva de “marketing” de AAs dirigida a psiquiatras • A fines de los años 1990s, familiares comenzaron abogar por la mejoría de los servicios de SM e inclusión de AAs • En el año 2000 se inicia Programa Nacional de AAs (clozapina y risperidona) para personas con mala respuesta a ACs • 4 años después la mayoría de personas con EQZ estaban en tratamiento con risperidona

15. CONCLUSIONES • Caso general PIBM: las políticas sobre AAs no reflejan la evidencia de costo-efectividad, la cual desfavorece a AAs • Caso de Chile: las decisiones de políticas fueron influenciadas por bajo costo de AAs y por abogacía (psiquiatras, familiares, industria) • La toma de decisiones en el caso de AAs en PIBM no se basa la mejor evidencia disponible