Isquemia crónica segmentaria de Intestino Delgado

1. Isquemia crónica segmentaria de Intestino Delgado Sólo se diagnostica lo que se sospecha

2. Hospital General Universitario de Valencia Alfonso González-Cruz Soler, Josep Asensi Pérez, Melchor Flores De La Torre, Salvador Ferrer Mengual, Rebeca Ortiz Estévez, Julián Celma Marín

3. Introducción (I) • La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

4. Introducción (II) • A diferencia de las formas de instauración aguda, en las formas crónicas el desarrollo progresivo de flujo colateral impide la necrosis intestinal.

5. Introducción (III) • La isquemia crónica intestinal es una patología de diagnóstico difícil, debido a una sintomatología inespecífica, a la larga evolución de los síntomas y a la coexistencia con otras patologías. Sólo un elevado nivel de sospecha puede orientar el diagnóstico.

6. Introducción (IV) • En ocasiones se solicita un estudio baritado o una TC (no angio-TC), atribuyendo el cuadro a otra entidad. • La falta de sopecha diagnóstica en las peticiones remitidas a los radiólogos, así como la pobreza de datos clínicos, hacen que las imágenes obtenidas sean frecuentemente atribuidas a otros procesos. No obstante, hay algunas pistas que ayudan al diagnóstico.

7. Anatomía (I) • La vascularización del delgado depende de la arteria mesentérica superior. • La arteria mesentérica superior irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado y el hemicolon derecho. • Su flujo es de 500 ml/min, pero se incrementa tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.

8. Anatomía (II) • La arteria mesentérica superior tiene múltiples ramas. • Según el lugar de asiento del trombo, tendremos la patología localizada en un territorio determinado.

9. Anatomía (III) • En el caso de las arterias destinadas al delgado, éstas tienen anastomosis distales que pueden suplir parcialmente el flujo. • Salen por la izquierda de la mesentérica.

10. Anatomía (IV) • El íleon terminal tiene una vascularización típica. • Es la llamada arteria ileobicecoapendiculo-cólica. • A diferencia del resto, sale por la derecha.

11. Anatomía (V) • Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología: • en aquellos casos en que la afectación corresponda a un territorio vascular concreto; • cuando encontremos preservado el íleon terminal.

12. Clínica (I) • Ya hemos dicho que el flujo de la arteria mesentérica superior se incrementa tras la comida. • La isquemia crónica aparece cuando en el curso de la digestión hay una desproporción entre las demandas del intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular.

13. Clínica (II) • La isquemia intestinal aparece en personas con marcada arterioesclerosis. • Es más frecuente en personas ancianas.

14. Clínica (III) • Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clínico característico denominado “angina abdominal”, consistente en dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, incrementándose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas.

15. Clínica (IV) • Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología: • en pacientes de edad avanzada; • en pacientes con síntomas de dolor postprandial inmediato; • en pacientes con síntomas isquémicos de otros territorios; • en pacientes con factores de riesgo de isquemia;

16. Lo ilustraremos con un caso clínico Real como la vida misma

17. Caso Clínico • Mujer de 82 años, que ingresa de urgencias con el diagnóstico de dolor abdominal, de predominio en FID. • Antecedentes: hipertensión, diabetes, dislipemia. • Se solicita ecografía abdominal. • La solicitud no incluye datos clínicos relevantes, antecedentes ni sospecha diagnóstica.

19. Informe ecográfico • Largo segmento de asa intestinal de delgado, aperistáltica, edematosa y con engrosamiento transmural, que pudiera corresponder a enfermedad inflamatoria intestinal. • Se aconseja completar estudio ecográfico con TC abdomino-pélvico y tránsito intestinal.

20. De momento… • El solicitante debería haber sospechado la etiología isquémica (82 años, HTA, DM, dislipemia). • El solicitante debería haber incluido datos clínicos y antecedentes en su petición. • Con 82 años, el radiólogo no debería haber propuesto la E.I.I. como primera sospecha. • Se debería haber aconsejado un estudio vascular.

21. Siguiendo el consejodel radiólogo de guardia,se practica TC (NO angio-TC) Y los datos aportados no son los clínicos, sino el informe ecográfico

23. Informe TC • Segmento largo de asa ileal en FID-hipogastrio con engrosamiento transmural concéntrico. • Íleon terminal respetado. • Sin afectación de grasa mesentérica adyacente. • No se aprecia líquido libre, colecciones abdominales ni aire ectópico. • Calcificaciones ateromatosas aortoilíacas y en arterias viscerales. • Se plantea diagnóstico diferencial entre enteropatía inflamatoria e isquemia intestinal.

24. Sobre este informe… • Había suficientes datos CONTRA la E.I.I.: • la edad (la EII de inicio en ancianos es extremadamente rara) • la afectación segmentaria continua; • la preservación del íleon terminal; • la no afectación de grasa mesentérica

25. Sigamos… • Había datos a favor de la isquemia: • nuevamente la edad (somos médicos, no fotógrafos); • las calcificaciones en aorta; • y, sobre todo, las calcificaciones en arterias viscerales. • Al menos, se sugirió el diagnóstico.

26. Y se procede al altacon diagnósticode enfermedad inflamatoriay sin programarun estudio vascular

27. Un mes después acude de nuevo a Urgencias por ictus.Una vez más,nadie se planteaun origen isquémicode sus síntomas abdominales.

28. A los dos meses, por fin,alguien piensa que puede serun cuadro isquémico y se solicita estudio baritado y angio-TC

29. ESTUDIO BARITADO

32. Estudio baritado (I) • La distribución segmentaria coincidiendo con territorios vasculares concretos, con indemnidad de otros territorios, y el aspecto "en asa" (literalmente) en el caso del delgado, con extensión de concavidad a concavidad, orientan al diagnóstico de isquemia crónica segmentaria cuando se realiza un estudio baritado.

33. Estudio baritado (I) • En nuestra paciente se daban estos hallazgos: • distribución segmentaria y única; • aspecto "en asa" con extensión de concavidad a concavidad; • preservación del íleon terminal.

34. ANGIO-TC • Importante ateromatosis, ya conocida. • Demuestra la oclusión del tercio medio de la arteria mesentérica superior. • Revascularización a expensas de colaterales. • Permite establecer, por fin, el diagnóstico de isquemia.

36. Evolución posterior • Se planteó tratamiento conservador • A los tres meses del diagnóstico, cinco del episodio, ingresaba de nuevo por isquemia de miembros inferiores. Falleció durante la estancia.