320 likes | 542 Views
Samenvatting ziektegeschiedenis. VG: biliaire pancreatitis ERCP, cholecystectomie April 2011: afhangende mondhoek, spraakproblemen, doof gevoel linker arm Presentatie SEH: CT g.a. verdenking TIA/ infarct rechts trombolyse Lab: Hb 7.5, L 150, Tr 823, LDH 743 U/l
E N D
Samenvatting ziektegeschiedenis • VG: biliaire pancreatitis ERCP, cholecystectomie • April 2011: afhangende mondhoek, spraakproblemen, doof gevoel linker arm • Presentatie SEH: CT g.a. verdenking TIA/ infarct rechts trombolyse • Lab: Hb 7.5, L 150, Tr 823, LDH 743 U/l • Achteraf: al langer vermoeid, kortademig bij inspanning • L.O.: milt vergroot
Eosinofiel Basofiel Staafkernige Segmenten Promyelocyt Metamyelocyt Myelocyt Morfologie - perifeer bloed Conclusie: CVA/TIA bij myeloproliferatieve ziekte, waarschijnlijk CML chronische fase
Beloop • Snel neurologisch herstel • Zelfde dag start hydrea 3000 mg; na dalen leukocyten start tyrosine kinase remmer • Bijwerkingen/complicaties • Tromboflebitis/cellulitis been • Misselijk/braken/diarree • Resultaat behandeling: complete hematologische respons; major cytogenetische respons < 6 maanden Leukocyten
CML:chronische myeloide leukemie Marie José KerstenAfd Hematologie, F4-224m.j.kersten@amc.nl
Incidentie van CML naar leeftijd 200-250 nieuwe patienten per jaar in NL Bron: Nederlandse kankerregistratie: hematologische maligniteiten in Nederland
Verschillen tussen acute en chronische leukemie • Chronische leukemie • Meer uitgerijpte cellen • Langzaam progressief • Vaak geen klachten • ‘’Lichte’’ behandeling • i.p. niet-curatief (SCT) • Oudere leeftijd • Acute leukemie • Onrijpe cellen (blasten) • Snel progressief • Klachten • Intensieve behandeling • i.p. curatief • Alle leeftijden
Symptomen CML • Soms toevalsbevinding • Sluipend begin • Moeheid • Algehele malaise • Eetlust vermindering • Gewichtsverlies • Nachtzweten • Infecties • bloedingsneiging • Splenomegalie: snel ‘’vol’’ gevoel
Laboratorium • Leukocytose (>12 >500) • Alle jonge voorlopers in het perifere bloed aanwezig! • Trombocytose (trombopenie) • Anemie
Perifeer bloedbeeld CML normaal bloedbeeld Acute leukemie: ‘’leukemic gap’’ CML
Beenmergonderzoek CML normaal beenmerg Acute leukemie CML
t(9;22) Chronische myeloide leukemie
CML: Philadelphia chromosoom 1960, Nowell en Hungerford, Nobelprijs
Philadelphia chromosoom t(9;22) translocatie 9 9 q+ Ph (22q-) 22 bcr-abl bcr abl BCR-ABL fusie-eiwit
CML: unieke situatie CML: 98% Philadelphia-chromosoom + NB… niet helemaal specifiek voor CML Afwijking cruciaal voor pathogenese aandoening (‘’monogenetisch’’) Ideaal ‘’target for therapy’’ 2003: 1e oncologische aandoening waarvoor een specifieke remmer is geregistreerd
Progressie/ transformatie Chronische fase Mediane duur4 jaar Geaccelereerde fase Mediane duur6–9 maanden Blastencrise (myeloïd, lymfatisch) Mediane overleving3–6 maanden Beloop voor de komst van imatinib/Glivec:
CML: overleving voor imatinib De helft van de patiënten is na 5-6 jaar nog in leven
CML: respons op therapie • Hematologische remissie: normalisatie bloedbeeld, miltgrootte • Cytogenetische remissie • Minor • Major • Compleet • Moleculaire remissie (PCR BCR-ABL gen)
CML: depth of response 1,000,000,000,000 100,000,000,000 Hem. CR 100,000,000 CG CR 10,000,000 Total body CML cell numbers 10,000 Mol. CR 100 1 Time from therapy
IRIS study: IFNa + cytarabine versus imatinib (% CG respons) NEJM 2003
IRIS study: IFNa + cytarabine versus imatinib (PFS) Progression-free survival 5 year follow-up EFS NEJM 2003, 2006
Imatinib of allogene stamceltransplantatie bij CML? • Allogene stamcel transplantatie is bewezen curatief, echter forse toxiciteit • Imatinib vrij weinig toxisch, complete cytogenetische en moleculair biologische responses, maar is het curatief? • Aantal allogene SCT voor indicatie CML sterk gedaald!!
Imatinib: resistentie en bijwerkingen • Resistentie: • o.b.v. additionele chromosoomafwijkingen • Puntmutaties (vooral in ATP bindingsdomein) • Genamplificatie BCR-ABL • Toxiciteit • Diarree • Leverfunctiestoornissen • Vochtretentie • Spierkrampen • Hematologisch (cytopenie)
Imatinib: verbeteren resultaten • Dosis verhogen • Combinatie met andere middelen • Chemotherapie • Interferon • 2e (3e) generatie tyrosinekinase remmers
2e generatie tyrosinekinase remmers • Veel sterkere remming BCR-ABL TK • Goede resultaten bij imatinib resistentie en intolerantie Nilotinib • Zelfde bijwerkingen profiel Dasatinib • Remt ook src kinase • Ander bijwerkingen profiel NB: beiden niet werkzaam bij T315i mutatie! 3e generatie TKI ontwikkeld: bosutinib
Algorithme voor behandeling van CML CML CP Imatinib; hoog risico: 2e gen. complete CG respons geen complete CG respons Mutatie analyse monitoren BCR-ABL Dosis ↑ of 2e generatie TKI geen complete CG respons Major mol response progressie Allogene SCT door imatinib