Patientsikkerhedsmøde i Neurologisk afdeling 6. marts 2013

1. Patientsikkerhedsmøde i Neurologisk afdeling6. marts 2013 Opsamling på mønstre og tendenser og hvad der sker på HEV niveau

2. 114 hændelser >< 67 Stigning på 41%

3. Alvorlighed HEV><Neu Der ses lidt færre alvorlige hændelser i Neurologisk afdeling end på hospitalsenheds niveau. Der ses lidt flere moderat alvorlige hændelser.

4. DDKM Der skal årligt opgøres antallet af hændelser indenfor patientkritiske standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Herunder ses fordelingen i Neurologisk afdeling. På HEV niveau er det også lægemiddel ordination og administration samt patientidentifikation, der er flest hændelser indenfor.

5. Fordelingen i WHO HEV><Neu Til forskel fra fordelingen på HEV niveau af hændelserne ses i Neurologisk regi flere patientuheld (læs falduheld). Neurologisk afdeling har haft en del tværsektorielle hændelser, som vil være scoret under ”kommunikation og dokumentation” og under ”administrative processer” fordi de handler om overdragelse af ansvar, afklaring af aftaler mm. Nogle sager har handlet om Genoptræningsplaner, som ikke kommer afsted rettidig. Nogle hændelser er indrapporteret fra Hospitalsenheden Midt og omhandler omlægningen i apopleksibehandlingen. Disse har været drøftet med hospitalsenheden og andre med hospitalsenheden Midt

6. Sepsispakken • Den regionale retningslinje har været i høring og forventes klar til implementering primo marts. • Fælles SFI klar til implementering 1. marts, forventes implementeret i løbet af marts • Der er nedsat en undergruppe af sygeplejersker der udarbejder forslag til lommekort for sygeplejersker • Der vil blive skrevet til de ledende overlæger med ønske om at få udpeget en ansvarlig overlæge i hver afdeling som tovholder for implementering af sepsispakken. • Der foreslås afholdt et introduktionsmøde for de ansvarlige overlæger på hver matrikel, hvor underviserne er medicinsk og anæstesiologisk overlæge fra sepsisgruppen. Hensigten er, at overlægerne derefter kan påtage sig at introducere kollegaer i egen afdeling. • Der udarbejdes power-point præsentation til brug på introduktionsmøder, morgenkonferencer, personalemøder m.v. • Der er planlagt to introduktionsmøder for plejepersonale på hver matrikel, hhv. den 18. og 23. april i Holstebro – og den 24. og 29. april i Herning. • Der vil snarest blive sendt invitation ud. Oprindeligt var dagene påtænkt at skulle foregå efter arbejdstid. Flere af klinikerne mener imidlertid at tidspunktet vil forhindre flere i at deltage, med mindre der gives timekompensation. Det besluttes at der gøres

7. Kirurgipakken- ikke så relevant • Den regionale retningslinje er færdig og ligger i e-Dok • Fælles SFI klar til implementering den 1. marts, forventes implementeret i HEV i løbet af marts. • HEV retningslinjen og kirurgisk tjekliste er rettet til så den matcher den regionale. Retningslinjen er klar til godkendelse. • Der bliver skrevet til de ledende overlæger med ønske om, at få udpeget en ansvarlig overlæge som tovholder for implementering af kirurgipakken i hver af de skærende afdelinger. • Der udarbejdes power-point præsentation og informationsmateriale som de ansvarlige overlæger kan bruge på morgenkonferencer og plejepersonalet på personalemøder m.v.

8. Tryksårspakken • Der har været afholdt regional workshop, hvor der fremkom en del præciseringer og rettelser til udkastet til den regionale retningslinje. • Arbejdsgruppen indarbejder disse rettelser på møde den 21.02.13. • Fælles SFI klar til implementering den 1. marts, forventes implementeret i HEV i løbet af marts. • Der er planlagt en introduktionsdag på hver matrikel, hvor plejepersonalet vil blive undervist i screening af trykskader, vurdering af trykskader, forbyggende indsats og anvendelse af SFI’en. Dagene er planlagt til hhv. den 18. marts i Holstebro og den 22. marts i Herning. Begge dage fra kl.08.00 – 12.00. I de fire timer er indlagt tid til at alle kan gå tilbage i egen afdeling og screene dagens patienter for trykskader, og vende tilbage til plenum med evt. spørgsmål. Det er anbefalet afdelingerne at nedsætte en lille tryksårsgruppe som tovholdere. • ·Næste møde i Tryksårsgruppen bliver fastlagt efter introduktionsdagene.

9. Hva´sker ellers DDKM- akkrediteringsforberedelser: • Medicinaudit med tværfagligt indhold på tværs af medicinprocessen • Patientkritiske standarder- 8 stk. DNV- forberedelser involverer også jer- tænk patientsikkerhed i de arbejdsgrupper I skal deltage i Patienten bestemmer- patienten som partner-> på kvalitetsdagsorden- brug jeres indrapporteringer og postkort til at se patientrisici.