Hemoptisis masiva

1. Hemoptisis masiva Maria Jesús Carrillo Guivernau Ana Fernández Alfonso Ana Bustos García de Castro Beatriz Cabeza Martínez José Méndez Montero Joaquín Ferreirós Domínguez

2. OBJETIVOS • Conceptos clave de la hemoptisis masiva: -Principales causas y fisiopatología -Anatomía vascular -Procedimientos diagnósticos -Papel de la TC como guía previa a la Angiografía - Tratamiento

3. REVISIÓN DEL TEMA DEFINICIÓN • Definición funcional de hemoptisis masiva expectoración sanguínea en cantidad suficiente como para producir un riesgo vital • Pequeñas cantidades de sangre pueden amenazar la vida del paciente dependiendo de su capacidad para mantener permeable la vía aérea • El criterio más utilizado es el de 300-600 ml /día

4. REVISIÓN DEL TEMA CAUSAS • Absceso pulmonar • Neumonía • Fibrosis pulmonar intersticial • Neumoconiosis • TEP • Vasculitis • Aneurisma arterial pulmonar (aneurisma de Rasmussen) • Anomalías congénitas cardíacas/ vasos pulmonares (secuestros intralobares) • Fístula aortobronquial • Rotura aneurisma aórtico /aneurisma arteria bronquial. PAÍSES NO OCCIDENTALES TBC MENOS FRECUENTES • PAÍSES OCCIDENTALES • Enfermedades pulmonares • inflamatorias crónicas • bronquitis crónica • bronquiectasias • fibrosis quística • aspergilosis • Carcinoma broncogénico

5. CAUSAS REVISIÓN DEL TEMA TBC …sin olvidarnos de que en nuestro medio la TBC cada vez adquiere mayor importancia.

6. REVISIÓN DEL TEMA CAUSAS 1 1 2 2 3 4 3 FRECUENTES: 1.Bronquiectasias 2.Enfisema / Bronquitis crónica 3.Carcinoma broncogénico 4.Aspergiloma MENOS FRECUENTES: 1.Fibrosis pulmonar 2.Silicosis 3.Neumonía abscesificada en paciente con carcinoma de pulmón estadío IIIB

7. REVISIÓN DEL TEMA MENOS FRECUENTE TODAVÍA… • Aneurisma o pseudoaneurisma bronquial: • Mediastínicos (yuxtaaórticos) o intrapulmonares • Causa desconocida con frecuencia • Asociados a bronquiectasias, inflamación broncopulmonar recurrente, origen micótico, traumatismo o síndrome de Rendu-Osler-Weber Pseudoaneurisma arterial (bronquial /pulmonar) intrapulmonar en paciente con neumonía abscesificada y carcinoma de pulmón estadío IIIB Pequeñas fístulas AV pulmonares y hepáticas en paciente con síndrome de Rendu-Osler-Weber

8. REVISIÓN DEL TEMA Secuestro pulmonar MENOS FRECUENTE TODAVÍA… Secuestro pulmonar basal derecho en paciente con secuelas de proceso tuberculoso previo en lóbulo superior derecho. La arteria nutricia procede de la aorta abdominal a nivel del ostium de la arteria hepática y esplénica. Drenaje venoso a aurícula izquierda y vena cava inferior intrahepática.

9. REVISIÓN DEL TEMA SIN OLVIDARNOS DE… • Si no se logra identificar la causa del sangrado  Hemoptisis criptogenética • Entre un 3 % - 42 % de los casos • Fumadores • Repetir TAC varios meses después para buscar una pequeña neoplasia oculta que haya progresado en ese intervalo.

10. REVISIÓN DEL TEMA DOBLE SISTEMA VASCULAR BAJA PRESIÓN ALTA PRESIÓN ARTERIASPULMONARES ARTERIASBRONQUIALES Irrigan estructuras de soporte No participan en el intercambio gaseoso Participan en el intercambio gaseoso ANASTOMOSIS MICROSCÓPICAS Shunt D-I fisiológico de un 5%

11. REVISIÓN DEL TEMA Enfermedades pulmonares agudas o crónicas vasoconstricción pulmonar trombosis intravascular vasculitis Inflamación Erosión por agentes bacterianos Factores angiogénicos Aumento de presión sanguínea regional HIPERTROFIA ARTERIAS BRONQUIALES RUPTURA VASCULAR HEMOPTISIS MASIVA

12. REVISIÓN DEL TEMA ORÍGEN DEL SANGRADO:

13. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales • Origen, ramificación y curso variable • Se originan directamente de la aorta torácicadescendente (T5 y T6 lo más frecuente) • Existen cuatro patrones clásicos de ramificaciónde las arterias bronquiales (AB) según Cauldwell

14. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales TIPO I TIPO II 40.6 % 21.3% Dos a la izquierda y uno a la derecha como tronco intercostobronquial (TICB) Uno a la izquierda y un TICB a la derecha TIPO IV TIPO III 20.6 % 9.7 % Dos a la izquierda y dos a la derecha (un TICB y una arteria bronquial) Uno a la izquierda y dos a la derecha (un TICB y una arteria bronquial) Patrones clásicos de ramificación de las a. bronquiales según Cauldwell

15. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales • El vaso que más frecuentemente se visualiza en la angiografía es el TICB derecho(80%). Este vaso con frecuencia se origina en el margen posterolateral derecho de la aorta torácica • Las arterias bronquiales normales tanto derecha como izquierda se originan del aspecto antero lateral de la aorta • Las arterias bronquiales derecha e izquierda que se originan de la aorta como un tronco comúnno son infrecuentes en la angiografía

16. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales • Las AB normales miden < 1,5 mm de diámetro en su origen y 0,5 mm en el punto de entrada en el segmento broncopulmonar. • AB > 2 mm. en el CT hipertrófica (1) 1

17. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales AB HIPERTRÓFICAS en CT: • Nódulos con realce o estructuras tubulares en el mediastino y alrededor de la vía aérea central > de 2 mm.

18. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales • Localización: • retroesofágica • retrotraqueal • retrobronquial • pared posterior del bronquio principal (1) • ventana aortopulmonar (2) 2 1

19. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes • Se originan fuera del segmento de aorta torácica situado entre T5 y T6 • La mayoría nacen del arco aórtico • Prevalencia de 8’3 - 35% • Se distinguen anatómicamente y angiográficamente de las colaterales de las ASNB en que siguen el curso de los bronquios principales

20. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes 3 • Las a. bronquiales aberrantespueden originarse de: • Arco aórtico • A. mamaria interna • Tronco tirocervical • A. subclavia • Tronco costocervical • Tronco braquiocefálico • A. pericardiofrénica • A. frénica inferior • Aorta abdominal 4 2 6 1 9

21. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales: • Penetran en el parénquima pulmonara través de: • adherencias pleurales • ligamento pulmonar • Curso no paraleloal de los bronquios. • Pueden originarse desde varias arterias : - a. intercostales - ramas de a. subclavia, axilar y mamaria interna - a. frénica inferior • Se desarrollan por la superficie pleural • Se hipertrofian como resultado del proceso inflamatorio • Buscar su presencia en estudios de imagen con engrosamientos o adherencias pleurales  fuente significativa de hemoptisis masiva

22. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales: • Pueden originarse desde: • A. intercostales (1) • A. subclavia • A. axilar • A. mamaria interna • A. frénica inferior 1 1

23. 1 1 Absceso pulmonar izquierdo con colección pleural en paciente con carcinoma de pulmón estadio IIIB que presenta abundantes colaterales de ASNB: (1) A. subclavia, (2) A. mamaria interna, (3) A. pericardiofrénica, (4) A. intercostales 2 3 4

24. Pueden desarrollarse e hipertrofiarse por la superficie pleural como resultado del proceso inflamatorio. Paciente con TBC, bronquiectasias, engrosamiento pleural e hipertrofia de las arterias intercostales

25. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA:Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales • Su no detección en la angiografía inicial puede ser causa de recurrencia precozdel sangrado tras una embolización exitosa de la arteria bronquial • La embolización selectivade estos vasos se asocia con: • Cateterismos más largos y dificultosos • Más complicaciones por la proximidad de la a. vertebral y las a. carótidas

26. REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales Su identificación previaal procedimiento de embolización mediante TC puede reducir el tiempo y el riesgo de complicaciones A. Intercostales prominentes

27. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: • Placa simple de tórax • Broncoscopia • TAC de tórax con contraste intravenoso • Arteriografía

28. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Rx tórax • Estudio básico que puede realizarse incluso en situaciones de emergencia. • En ocasiones permite diagnosticar la causa subyacente • La presencia deengrosamientos pleuralesse relaciona con la existencia de vasos sistémicos no bronquiales • En un 17-81% de los casos no se objetivan alteraciones que sugieran un posible origen Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409.

29. Ca. pulmón causa subyacente Neumonía Tuberculosis

30. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia • Considerada durante mucho tiempo como método de elección para el diagnóstico y localización de la hemoptisis, sobre todo en el caso de lesiones centrales • Posibilidad de realización de actos terapéuticos  infusión de drogas vasoactivas • Disminuyen sangrado en el momento agudo • Con frecuencia son poco efectivas • Localizan la lateralidad del sangrado en un 49 - 92.9 % de los casos. Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409

31. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia LIMITACIONES de la broncoscopia: • Sangrado masivo en el interior del árbol bronquial  mala visualización • Irritación de la mucosa bronquial secundaria a lavados o al endoscopio  sangrado recurrente • Si la placa simple es normal o no ayuda en la localización del sangrado  disminuye la precisión diagnóstica de la broncoscopia (0-30% ) • En pacientes con hemoptisis de causa conocidaen los que es posible localizar el origen mediante la placa simple de tórax, la realización de una broncoscopia previa al procedimiento endovascular resulta innecesaria Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409 Hsiao EI et al. AJR Am J. Roentgenol 2001;177:861-867

32. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC tórax • Precisa la lateralidad de la hemorragia en un 63 – 100% de los pacientes • Con frecuencia identifica la causa • Mediante el uso de contraste intravenoso puede identificar lesiones vasculares y predecir la existencia de AB y ASNB como fuente de sangrado • La TC sugiere un diagnóstico específico en el 50% de los pacientes en los cuales los hallazgos por fibrobroncoscopia no eran diagnósticos y en un 39-88% de los casos en los que la placa simple de tórax tampoco lo fue Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409.

33. Vidrio deslustrado ASB derechas e izquierdas prominentes Engrosamiento pleural

34. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC multidetector de tórax • Menor tiempo de exploración • Cortes más finos (de 0,75-1 mm) • Detección del origen de las arterias bronquiales • Postprocesado • Proyecciones de máxima intensidad (MIP) • Reconstrucciones multiplanares (MPR y curva) • Reconstrucciones volumétricas (VR)  trayectoria de AB y ASNB PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO

35. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía • Procedimiento diagnóstico y potencialmente terapéutico • Paciente en decúbito supino y sedado  Importante preservar la vía aérea durante el estudio • Complicaciones: • De la punción arterial: hematomas, hemorragias, lesión de las estructuras vecinas, oclusión de la arteria puncionada, pseudoaneurisma, fístula A-V… • Del procedimiento: disección vascular, desprendimiento de trombos murales aórticos, perforación vascular…

36. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía • A. BRONQUIALES HIPERTRÓFICAS: • Curso tortuosodesde el hílio hasta el área de parénquima pulmonar anormal • Engrosadas visibles incluso en el aortograma • Áreas de parénquima pulmonar hipervascularizadascon shunt a arterias y venas pulmonares • La extravasación activa de contraste intravenoso es muy poco frecuente

37. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía • Sospechar ASNBcomo origen del sangrado si: • Pacientes con patología pulmonar extensa • Realizar inyecciones selectivasen las arterias subclavias, troncos tirocervicales, mamarias internas, torácicas largas, intercostales y frénicas,para descartar la existencia de colaterales de ASNB • AB de calibre normal • Ausencia de áreas de hipervascularización pulmonar • Áreas pulmonares con parénquima anormal en las que no es posible demostrar una irrigación arterial bronquialsignificativa • Ausencia de shunt venoso. • No se logra detectar la causadel sangrado en arteriografía. • Hemoptisis de repeticióntras una embolización inicialmente exitosa

38. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía • Considerar origen a. pulmonar si: • Lesiones pulmonares cavitadas • Historia reciente de cateterización con c. de Swan-Ganz. Arteriografía pulmonar

39. REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía Paciente con tumor carcinoide en el lóbulo superior izquierdo. En la arteriografía bronquial se objetiva un tronco bronquial común derecha-izquierda con rama bronquial izquierda muy tortuosa y de fino calibre. Hipervascularización en LSI coincidente con la situación del tumor

40. Paciente VIH con tuberculosis avanzada en pulmón izquierdo que presenta atelectasia casi completa además de bronquiectasias y cavernas, una de las cuales se encuentra colonizada por un micetoma. En la arteriografía bronquial se identifica hipertrofia de la ABI, la cual se emboliza con partículas de polivinil alcohol (PVA) y espongostán con buen control de la hemoptisis

41. Paciente EPOC con TBC y bronquiectasias. En la arteriografía bronquial se aprecian zonas de parénquima pulmonar hipervascularizadas que coinciden con las áreas de mayor patología en la TC

42. REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización • Objetivo de la embolización de AB y colaterales de ASNB disminuir el aporte vascular al área de sangrado sin producir infarto del tejido • Debido a la naturaleza frecuentemente crónicade las patologías subyacentes, la embolización como único acto terapéutico puede no ser definitiva

43. REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización • Procedimiento: • Cateterización selectiva de la arteria a embolizar e inyección de partículas de 300-700 micras. Contraindicado embolizar con alcohol, ethiodol y polvo fino • Evitar el reflujo de las partículashacia la aorta y así como la embolización de ramas más críticas, como la a. espinal • Final del procedimiento  estasis de contraste en el vaso embolizado

44. REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización • El primer procedimiento de embolización suele ser el que obtiene mejores resultados: • Porcentaje de éxito técnico y clínico > 90 % • Los procedimientos siguientes resultan más dificultosos dado que cada vez se reclutan colaterales de menor tamaño  es necesaria una cateterización más selectiva

45. REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización • Riesgos : • Embolización accidental de vasos de otras estructuras (partes blandas de la pared torácica o el abdomen) • Embolización accidental de la arteria espinal anterior • Riesgo de parálisis si se emboliza accidentalmente. • Examinar cuidadosamente los angiogramas de a.bronquiales, intercostales y tirocervicales para descartar que se origine de ellas

46. REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización • El éxito a largo plazo varía según la patología subyacente • Es frecuente el resangradoen pacientes con patología pulmonar inflamatoria crónica • En último término puede requerirse cirugía: • Resección del lóbulo afectado  elevada mortalidad debido a las adherencias pleurales

47. REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO Paciente EPOC con bronquiectasias . En la arteriografía bronquial se aprecia un TICB derecho con una arteria bronquial derecha tortuosa aunque de calibre dentro de la normalidad que se emboliza con embosferas de silicona de 500 micras y un fragmento de espongostán con buen resultado angiográfico

48. 2 1 Paciente con hemoptisis de repetición. En la arteriografía bronquial se identifica un tronco común izquierda – derecha. La inyección de contraste intravenoso en la ABI revela varios microaneurismas en el hilio (1) y una región hipervascularizada de morfología estrellada en el vértice pulmonar izquierdo con una fístula A-V (2). Se emboliza la ABI con esferas contour de 700 micras finalizando con un minicoil (0.018 de 3x60 mm) (3) 3

49. REVISIÓN DEL TEMA RECURRENCIA tras tratamiento: Causas • Embolización incompleta • Recanalización de los vasos embolizados • Revascularización por circulación colateral • Aporte vascular arterial sistémico no bronquial a la lesión • Enfermedad subyacente: • TBC crónica (hipertrofia de colaterales de ASNB) • Aspergiloma ( invasión vascular) • Neoplasia (aporte sanguíneo de múltiples orígenes e invasión vascular) • Progresión de la enfermedadpulmonar de base

50. CONCLUSIONES: • La hemoptisis masiva es una emergencia respiratoria relativamente frecuente • El conocimiento de la anatomía de las arterias bronquiales y la comprensión de la fisiopatología de la hemoptisis masiva son esenciales para el correcto diagnóstico y tratamiento • La TC es útil en el diagnóstico de las causas de hemoptisis masiva, localización del foco de sangrado y selección de los vasos que deban ser embolizados • Además la TC puede ser de utilidad en la detección de colaterales no bronquiales sistémicas, causa importante de recurrencia después de una embolización exitosa • La EMBOLIZACIÓN es un procedimiento más efectivo que la broncoscopia para el control de la hemoptisis y presenta menos riesgos que la cirugía