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U NIVERSIDAD P ERUANA C AYETANO H EREDIA

U NIVERSIDAD P ERUANA C AYETANO H EREDIA. FACULTAD DE MEDICINA “ALBERTO HURTADO” DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. Caso Clínico Roger Hernández Díaz. RESUMEN HISTORIA CL Í NICA. Nombre: GCC Edad: 6 a ñ os Sexo: Masculino Lugar procedencia: Cusco

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  1. UNIVERSIDAD PERUANACAYETANO HEREDIA FACULTAD DE MEDICINA “ALBERTO HURTADO” DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Caso Clínico Roger Hernández Díaz

  2. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA • Nombre: GCC • Edad: 6 años • Sexo: Masculino • Lugar procedencia: Cusco • RELATO • Tiempo Enfermedad : Cinco días • Inicio : Insidioso • Curso : Progresivo

  3. RELATO: Previamente asintomático • 5 dai: • Paciente presenta tos seca intermitente, sensación de alza térmica y cefalea frontal. • 4 dai: • Se agrega malestar general. • 3 dai: • Comienza a presentar aumento de volumen en región submaxilar y parotídea bilateral. Tos persiste sin variación. • 1 dai: • Se añade dolor abdominal, vómitos en 3 oportunidades, además de dolor en región submaxilar y parotidea. Malestar general se acentúa y acude a la emergencia de este hospital donde se decide su hospitalización.

  4. FUNCIONES BIOLÓGICAS • Apetito : Disminuido (2 días) • Actividad : Disminuida desde inicio de la enfermedad • Sed : Aumentada • Deposiciones: Normales • Sueño : Alterado desde hace un día

  5. ANTECEDENTES • BCG, polio, DAT, DIVA, HIB, SPR • FA • PATOLÓGICOS • Hospitalizado en Centro de Salud por “Infección Intestinal”. • Primo de 4ª: 3 dai inicio de enfermedad presenta aumento de volumen en región submaxilar. • FAMILIARES • No contributorios

  6. EXAMEN FÍSICO • FC: 120 FR: 24x’ T: 38º axilar • P/T: 102% P/E: 125% T/E: 104% • ASPECTO GENERAL • Paciente en regular estado general febril, quejumbroso, con tendencia al sueño. • Piel: Caliente, No lesiones • TCSC: No edemas • Ojos: Eritema conjuntival leve • Aumento de volumen bilateral en región parótida con dolor a la palpación.

  7. Tórax y Pulmones: • Inspección : Amplexación conservada • Percusión : Sonoridad conservado • Palpación : VV normales • Auscultación: MV pasa bien • CV : • RCR bi pulsos periféricos presentes y simétricos, • Abdomen: • RHA (+), dolor difuso a la palpación • Hígado a 3cm DRCD.

  8. Genito urinario: • RHA (+) dentro límites normales • Sistema Nervioso: • Paciente somnoliento • Fuerza: Difícil de evaluar por dolor intenso muscular. • Tono: 2/4 • Signos meníngeos: Ausentes.

  9. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1. Parotitis 2. Síndrome doloroso abdominal • D/C pancreatitis aguda 3. Eutrófico

  10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • 1.-Presentación de curso corto, con signos y síntomas inespecíficos. • 2.-Paciente que presentan hinchazón de la glándula salival, sin complicaciones • 3.-Pacientes con parotiditis y complicaciones. • 4.-Sin síntomas aparentes ,pero con una típica respuesta de anticuerpos • 5.-Pacientes con orquitis o epididimitis sin compromiso de las glándulas salivales

  11. MANIFESTACIONES CLINICAS • Pródromo: En promedio de 1 a 2 días Fiebre , anorexia ,cefalea (particularmente marcada), dolor muscular (especialmente en el cuello). • La temperatura se incrementa lentamente alcanzando 38.9 -39.4 Al momento de que la enfermedad se expresa totalmente la fiebre es leve o está ausente.

  12. HALLAZGOS (Columbus Children’s Hosp)

  13. COMPLICACIONES • El compromiso del SNC ocurre al 5 día de inicio de la enfermedad (3 a 10 d) Puede preceder al compromiso de la parótida o en ausencia de esta.

  14. EXAMEN DE LABORATORIO FECHA: 19-02 19-02 • Hcto35 • Leucocitos 12, 100 13,300 • Bastones 4% 0% • Segmentados 78% 89% • Eosinófilos 1% 0% • Monocitos 9% 03% • Linfocitos 8% 8 • Plaquetas 80,000 80,000 • TP13.9/12.3 • TTP36.6/33.4

  15. EXAMEN DE LABORATORIO • FECHA: 19-02 19-02 20-02 • Glucosa 56 - 127 • Urea43 39 - • Creatinina0.5 0.5 047 • Calcio7.9 - - • Sodio129 136 141 • Potasio 3.81 3.34 3.84 • Cloro 101 108 108 • Proteínas T.5.4 - - • Albúmina 2.8 • TGO 54 - 35 • TGP 141 - 58

  16. Sindrome de Reye • Inicio abrubto de vómitos y encefalopatía en pacientes que se están recuperando de una Enf. Viral (Varicella e Influenza) • CDC: 1.-Evidencia de encefalopatía. 2.-Compromiso hepático (Hig graso o elevación de enzimas hep.) 3.-No mejor explicacion. Hipoglicemia, TP, Bilirrubinas normales

  17. EXAMEN DE ORINA • FECHA: 19-02 21-02 21-02 • Hematies 0 - - • Leuco. 1-3 0-2 • Urocultivo Neg Neg • EXAMEN BACTERIOLOGICO Y VIRAL • Tifico O Neg Neg • Tifico H Neg Neg • Brucella Neg Neg • Hemocultivo Neg Neg Neg • Leptospira IgM 6.9 (VN < 10 (-)) • HIV *(23/02) Neg • Influenza

  18. 19/02/ EVOLUCIÓN (18 horas) • Paciente NPO • Paciente presenta vómitos en forma persistente. • BHE = - 685 Vómitos = 300 cc/18 horas. • ABD: Doloroso, impresiona resistencia a la palpación RHA (-) • Dx = Pancreatitis aguda • SolicitanHgma. SU, ecografía I/C cirugía.

  19. 19/02/05  9:30 a.m. • PA = 80/50 Taquicárdico, pulsos filiformes se indica bolo • ClNa 20 cc/mg • Posterior al bolo pulsos normales • PA = 90/60 se indica mantenimiento • 2,300 cc/m2/2 g h • Paciente persiste con vómitos

  20. EVALUACIÓN POR Cx • ABD: Dolor a la palpación profunda en epigastrio Mc Burney dudoso RHA (disminuida rebote (-1)). • Imp. Dx. 1.Pancreatitis 2.Sind. Doloroso Abdominal • D/C pancreatitis • D/C apendicitis

  21. Pancreatitis • Cc: 80% Dolor ABD ,dolor máximo en pocas horas, fiebre en el 30%. • Amilasa elevada en mas del 90% Normal en 24 – 72 horas,elevada en Apendicitis,colecistitis,parotitis ,etc.. • Ecografía: Menos densa que el higado

  22. Pancreatitis Etiología: • No Infecciosas. Trauma, drogas, Enf. metabólicas, Vasculitis, S. Reye • Infecciosas: Paperas y coxsackievirus, adenovirus, influenza, CMV Salmonella ,Mycobacterium TB, Leptospira, Brucella, E colli. Toxoplasma, Plasmodium, taenias

  23. Coxsackievirus B: Meningitis aséptica, miocarditis, diarrea moderada. • Daño en el acino pancreático. • Como parte de Sindrome mononucleosido. • Asociado a CMV en pacientes HIV.

  24. ECOGRAFÍA • Páncreas: De características normales • Bazo: Tamaño adecuado 90 x 25 mm a nivel del hilio pequeño bazo accesorio. • Informe: • Esplenomegalia • Poliesplenia • Líquido libre abdominal escaso.

  25. Plan: • Hemograma • Solicitan lipasa • TAC: De acuerdo a evolución • Evaluación por cx pediátrica. • Amilasa = 30

  26. 19/02/1:30 a.m. • FC: 112 FR: 28 T: 38º • Paciente febril, irritable • Refiere dolor abdominal y vómito porraceo • Piel : DLN • TCSC : No edema • T y P: DNL • CV : NCR bi pulsos periféricos normales SS II/VI

  27. ABD:Hígado 3 cm DRCD. Dolor difuso a la palpación a predominio cuadrantesuperior derecho no se palpa bazo. • SNC:Alerta Glasgow 15 pupilas simétricas, no rigidez nuca, no Babinsky.

  28. Imp. Dx • I • Síndromefebril • Parotiditis complicada con pancreatitis • Síndrome mononucleósico D/C EAV • Fiebre tifoidea • II. HDA

  29. HEMOGRAMA • Leucocitos : 13,300 • Bastones : 0 • Segmentado : 89 • EDS : 0 • Monocitos : 03 • Linfocitos : 08 • Plaquetas : 80,000 • TP : 13 9/12.3 • TPT : 36.6/32.4

  30. PLAN • Monitorización • Hidratación EV • Repetir Hgma. E, v, creatinina, TP, TTP • Fibrinógeno AGA Aglutinación hemocultivo • Lipasa. • Anticuerpos heterófilos

  31. Lamina Periferica: • Leucocitosis con desviación izquierda • Trombocitopenia moderada. • Amilasa: 30 • Lipasa: 29

  32. Mononucleosis Infecciosa (MI) • Es la presentación más característica de la infección por virus Epstein Barr (EBV) • Síndrome caracterizado por: fiebre, faringitis, linfadenopatía general, esplenomegalia, linfocitosis atípica y producción de anticuerpos heterófilos.

  33. Manifestaciones Clínicas • Otros agentes responsables de MI con anticuerpos heterófilos (-): • CMV • Toxoplasma • Rubeolla • Hepatitis A • HIV • Adenovirus

  34. Manifestaciones Clínicas • Sx principales: Fiebre, linfadenopatía y severo dolor faríngeo • Severidad de cuadro: • Niños: leve generalmente • Adultos: más severo

  35. Fiebre • Duración : 6 días en promedio – ocasionalmente 2 semanas • Niños pequeños pueden cursar afebriles

  36. Dolor faríngeo, sx cardinal. Hallazgos: Amígdalas hipertróficas Congestión / eritema 50% exudados 25% petequias Faringitis

  37. Generalizada Características No confluente (único) Dolor leve Consistencia aumentada 2-4 cm de tamaño Involución: Desaparece en días a semanas Linfadenopatía

  38. Hepatitis • Hepatomegalia: 10 a 15% • Hiperbilirrubinemia: 25% • Transaminasemia: 80%

  39. Presente en 3 -19% Presentaciones: Eritematoso Macular Papular Morbiliforme Urticariforme Escarlatiniforme Petequial Hemorrágico Vesicular Frecuencia ↑ con uso de Ampicilina Manifestaciones dermatológicas

  40. Esplenomegalia • Entre 2da y 3ra semana, presente en el 50% de pacientes • Complicaciones: ruptura espontánea o post traumática, hemorragia, shock

  41. Manifestaciones Neurológicas • Meningitis aséptica • Encefalitis • Polineuritis • Neuritis óptica • Parálisis de nervios craneales • Mielitis transversa • Ataxia cerebelar aguda • Panencefalitis Esclerosante Subaguda

  42. Otras Manifestaciones • Tos paroxística, neumonía atípica, derrame pleural • Pericarditis, miocarditis • Púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis • Orquitis • Nefritis, Insuficiencia renal, GN • Artritis, pancreatitis, proctitis

  43. Anormalidades Hematológicas • Recuento de leucocitos es variable • 1ra semana: Leucopenia o leucocitosis • 2da semana: Linfocitosis atípica > 10% (Menos frecuente en niños pequeños) • Anemia Hemolítica : 3% • Trombocitopenia : 50 %

  44. 19/02/06 h • EXAMEN FISICO • Fotofobia, febril, inyección conjuntival, rush mácula eritematoso en tórax. • Aumento de volumen simétrico, en región parotidea. • ABD: • B/D hígado a 2 cm DRCD traube libre. • SNC: • Activo despierto no signos meníngeos. • Se envía muestra IgM para leptospira • Serología para EBV (Negativo)

  45. 20/02/05 EXAMEN FÍSICO • FC : 130x’ FR: 20x’ T: 38.4º PA: 94/62 • SNC: • Somnoliento, rigidez de nuca (+) • Resto examen sin variación • Punción Lumbar • Leucocitos = 0 • Hematíes = 300 • Glucosa = 35 mg / dl • Proteínas = 143 mg/dl

  46. 22/02/05 EXAMEN FÍSICO • Paciente en REG quejumbroso con tendencia al sueño. • Inyección conjuntival • ABD: Hígado a 3 CDRCD RHA (+) B/D dolor difuso a la palpación • SNC: Nosignos meníngeos. • RyP: Examen sin variación

  47. Se solicita: • Aglutinaciones : Negativas • HIV : Negativa • Ecografía cardiaca : Efusión pericárdica leve No vegetaciones

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