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EPU Ambroise Paré

EPU Ambroise Paré. Tumeurs (cancers) de vessie. Cabinet d’Urologie de l’Anjou Drs B.Bali , J.Bacle , N.Benoist , M.Lombard , G.Tournant. Cas clinique. Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises ces dernières semaines …

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Presentation Transcript

  1. EPU Ambroise Paré Tumeurs (cancers) de vessie Cabinet d’Urologie de l’Anjou DrsB.Bali, J.Bacle, N.Benoist, M.Lombard, G.Tournant

  2. Cas clinique Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises ces dernières semaines … Qu’attendez vous de l’interrogatoire ?

  3. L’interrogatoire précise : • Caractère de l’hématurie (terminale ?) • Présence de caillots ? • SFU associés ? • Traitements favorisants ? (anticoagulants / AAP) • ATCDS ++ (facteurs de risque)

  4. Facteur de risque principal: tabac

  5. Risques professionnels • 1000 cas /an déclarés, 350 décès • Amines aromatiques ( industrie chimique: colorants, pigments, caoutchouc, plastiques) • Goudron, huiles, brais de bouille, suies de combustion du charbon • Autres: produits phytosanitaires (tt des arbres fruitiers, de la vigne)

  6. Autres facteurs de risque • Irradiation pelvienne • Cyclophosphamide (>20 gr) • Inflammation vésicale chronique (nombreuses années): sonde à demeure, calcul de vessie, bilharziose

  7. Maurice , 63 ans, buraliste retraité, tabagisme 20 PA arrêté depuis 10 ans. Hématurie terminale, PK et douleurs urétrales. Pas de traitement habituel • Examen clinique: hypogastre souple, fosses lombaires libres, OGE normaux, pas de gg superficiel, TR souple petite prostate • Quels examens complémentaires de première intention demandez vous?

  8. Biologie: NFS,VS,CRP, créatininémie, ECBU, PSAEchographie de l’appareil urinaire

  9. Résultats • HB 13 • VS 10/20 , CRP 5 • Créatinine 8 • PSA 4,5 • Echographie normale (parois vésicales discrètement épaissies type vessie de lutte) • CAT ?

  10. Avis urologique: fibroscopie vésicale et cytologie urinaire

  11. Confirmation du diagnostic ou suspicion de tumeur de vessie Maurice CAT ?

  12. Uro-scanner • Résection trans-urétrale de vessie

  13. uro-scanner

  14. Résection trans-urétrale de vessie

  15. RTUV + Hexvixsubstance fluorescente hexaminolevulinate mise en place dans la vessie 1 heure avant la résection

  16. HEXVIX : indications • Suspicion de carcinome in situ • Récidive de tumeur de haut grade • Cytologie urinaire faisant suspecter une tumeur de haut grade • Tumeurs multifocales

  17. Classification TNM 2009: après les résultats histologiques Grading +++ Grade 1 et 2 : bas grade Grade 3 : haut grade

  18. Tumeurs de Vessie Non Infiltrantes du plan Musculaire:3 groupes en fonction de leur niveau de risque de progression ou de récidive • Risque faible : Ta unique, bas grade, < 3 cm (risque progression à 5 ans : 5%) • Risque intermédiaire : Ta bas grade multifocale et/ou récidivant; T1 bas grade (risque de progression à 5 ans: 35 %) • Risque élevé : Ta haut grade; T1 haut grade; carcinome in situ (CIS) (risque de progression à 5 ans: 55%)

  19. Carcinome papillaire non infiltrant pTa G1(étude rétrospective Foch-présentation AFU 2013) • 491 patients : première tumeur pTa G1 • Récidive à 5 ans : 50 % • Aggravation (Ta haut grade, T1) à 5 ans : 6 % • Progression à 5 ans (T2) : 3 % • Décès spécifique à 10 ans : 1,8 %

  20. Carcinome in situ (CIS) • Lésion plane, isolée ou accompagnant d’autres tumeurs • Troubles mictionnels irritatifs > hématurie • Cytologie urinaire ++ (haut grade) • Intérêt de la fluorescence Hexvix • Réponse complète dans 80 % des cas au BCG si CIS isolé mais nécessité d’une surveillance attentive car risque de progression et mortalité spécifique de 11% à 5 ans

  21. Maurice • Uro-scanner normal • Anapath: carcinome in situ de vessie et microfoyer de carcinome urothélial infiltrant le chorion pT1a, musculeuse vue et saine -que faut-il en penser ? Que lui dire? Que lui proposer ?

  22. Instillations endovésicales de BCG(bacille de Calmette et guérin) • Débutées 1 mois après la résection • En consultation • Tt d’induction : 6 instillations hebdomadaires • Tt d’entretion: 3 instillations hebdomadaires à 3,6,12 et 18 mois • Tolérance +/-

  23. Traitement adjuvant à la résection pour les TVNIM = instillations endovésicales • BCG (x6)ou Amétycine (x8)(chimiothérapie locale) • BCG A prouvé son efficacité pour la réduction (50 %) du risque de récidive et de progression des TVNIM des groupes intermédiaires et élevé; réponse complète du CIS isolé dans 80 % • Amétycinediminue risque de récidive mais pas de progression • Choix en fonction appartenance au groupe de risque • Contrôle systématique 6 à 8 semaines après par cystoscopie et cytologie urinaire +/- biopsies systématiques

  24. Algorithme • Risque faible: surveillance; si récidive: Amétycine • Risque intermédiaire: Amétycine; si récidive: BCG • Risque élevé: BCG +entretien; si récidive: 2ième cure de BCG ou cystectomie d’emblée Toute résistance ou récidive précoce d’une lésion de haut grade après BCG peut ou doit faire proposer une cystectomie

  25. Maurice reste douloureux pour uriner après le BCG … • Fibroscopie vésicale et cytologie urinaire 6 semaines après la fin du BCG: persistance d’une ulcération du trigone avec cytologie urinaire positive (haut grade) • Nouvelle RTUV : carcinome urothélial infiltrant le plan musculaire (au mois pT2) Que se passe t-il ? Que lui annoncer ? Que lui proposer ?

  26. TumeursVésicalesInfiltrantleMuscle • Echec du traitement local (> 50 % des tumeurs pT1G3) • 20 % des tumeurs de vessie lors de leur découverte • Nécessité d’un bilan d’extension par scanner TAP +/_ scinti os (TEP scan en évaluation) • Exérèse de la vessie tumorale si tumeur localisée (délai max de 3 mois après le diagnostic)

  27. Cystectomie totale: indications • TVIM T2 à T4 N0Nx M0 • Echecs de BCG pour CIS et T1G3 • Papillomatose (Ta) diffuse et récidivante • Echec d’un traitement conservateur de la vessie • Palliatives (douleurs, fistules, hématuries)

  28. Cystectomie totale Cystoprostatectomie totale Pelvectomie antérieure • Curage ganglionnaire pelvien +/- étendu • Urétrectomie si marge urétrale extempo positive ou atteinte du col vésical chez la femme ou atteinte massive de la prostate chez l’homme

  29. Cystectomie totale • Chirurgie lourde (octagénaire?) • Chirurgie partielle doit rester exceptionnelle (domevésical?, diverticule?) • Mortalité péri-opératoire (premier mois) 3 % • Complications précoces dans les 3 mois : 28 % • Mode de dérivation urinaire

  30. Modes de dérivation urinaire • À la paroi cutanée directement ou au travers d’un segment digestif non continent (Bricker)ou continent (Kock) • À l’urêtre: entérocystoplastieorthotopique (contre indication : > 80 ans ou espérance vie < 10 ans, atcd de radiothérapie pelvienne, chirurgies intestinales, sténose urétrale, atteinte tumorale urétrale ou prostatique) • Au rectum ou au sigmoide(Coffey)

  31. Urétérostomie cutanée • Dérivation la plus simple (cystectomies palliatives, personnes âgées) • Contrainte des sondes urétérales

  32. Urétérostomie cutanée trans-iléale non continente = Bricker Dérivation de référence chez la femme, et chez l’homme si > 80 ans ou quand on ne peut pas faire d’entéroplastie (20 %)

  33. Urétérostomie cutanée trans-iléale continente = poche de Kock Avantage : Pas de poche collectrice juste une protection de la stomie Inconvénients : taux de complications chirurgicales +++ et nécessité d’autosondages du réservoir par la stomie En pratique très peu réalisé

  34. Entérocystoplastie (Camey) 50 cm d’iléon Durée intervention 4 à 5 h Hospitalisation 15 à 20 j Impuissance 80 % Continence normale 60 à 80 %, jour et nuit (2 à 3  levers)

  35. Entérocystoplastie: Z, W, Studer, Indiana … Vessie de Hautmann W Vessie de Studer

  36. Urétéro-rectostomie (Coffey)

  37. Cystectomie totale • Survie globale sans récidive à 5 ans : 50 % • pT2 = 75 % • pT3 = 52 % • pT4 = 35 % • pN+ = 27 % • Chimiothérapie néoadjuvante se développe (inconvénients: surtraitement ? Retard à la chirurgie) • Chimiothérapie adjuvante est débattue pour les pT3-4 pN+

  38. Traitements conservateurs de la vessie : alternative ? • Association RTUV + radiothérapie-chimiothérapie concomitantes • Sélection des patients +++ : refus de la cystectomie, résection endoscopique complète (T2), pas de dilatation rénale • Compliance et surveillance stricte / 6 mois • Cystectomie de rattrapage (retard=diminution de survie) En 2013 la cystectomie totale reste le traitement de référence des TVIM localisées

  39. Cancer de vessie métastatique • 10 % des tumeurs de vessie lors du diagnostic (ganglions, poumon, os , foie) • Chimiothérapie : gemcitabine+cysplatine en première intention; MVAC en deuxième ligne • Taux de réponse 40 à 50 % • Soins de supports alternatifs si obstruction des voies urinaires (JJ, néphrostomie, chirurgie de dérivation) ou hématuries (coagulation endoscopique, lavages , RTE, caisson hyperbare, embolisation artérielle pelvienn) Survie médiane 6 à 9 mois

  40. Cas particulier : tumeur dans un diverticule Indication de cystectomie d’emblée si lésion T1 ?

  41. Tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES) • Rares : 1 à 2 cas / 100000 hab /an • 5 % des tumeurs urothéliales • Dans 20 % des cas associées à une tumeur vésicale • Localisation pyélocalicielle 2 fois plus fréquente que dans l’uretère • Facteurs de risque idem + phénacétine • 50% des tumeurs sont invasives (au moins T1) au moment du diagnostic (20% pour la vessie)

  42. TVES • Hématurie, douleurs voir CN • Diagnostic par uro-scanner, cytologie urinaire • Possibilité d’urétéroscopie souple ++ • Contrôle cystoscopique systématique

  43. TVES – diagnostic par imagerie pas toujours facile

  44. TVES – urétéroscopie souple

  45. TVES – traitement de référenceNéphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale péri-méatique Chirurgie ouverte ou coelioscopique, curage ganglionnaire rétropéritonéal associé

  46. TVES – traitement conservateururétéroscopie souple, rigide, résection segmentaire • Option réservée prioritairement aux indications de nécessité (risque d’IR terminale) • Tumeur unique < 1 cm de bas grade (cyto ou biopsies), pas d’aspect infiltrant sur imagerie • Compliance du patient / surveillance • Instillations BCG / Amétycine par sonde urétérale ?

  47. Tumeurs vessie + VESCabinet d’urologie – Clinique de l’Anjou – notre expérience 2013 • 290 tumeurs de vessie opérées dans le service dont 30 cystectomies • 10 néphro-urétérectomies totales pour TVES • 30 instillations / semaine

  48. Maurice • 18 mois avec sa cystectomie/entérocystoplastie en W (pT2 G3 N0 de vessie + découverte pT2a adénocarcinome prostatique) • En rémission complète (surveillance/ 6 mois) • Impuissant, utilise IIC prostaglandines • Continent la nuit (2 levers), et le jour sauf pour certains efforts , perte de qqes gouttes

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