“Disfunzione tiroidea da Amiodarone ” Dott. Saverio Pignata

1. TIROIDE e CUORE “Disfunzione tiroidea da Amiodarone”Dott. Saverio Pignata Hotel Belvedere – 30 maggio 2009

2. AMIODARONE • E’ un farmaco antiaritmico classe III • derivato benzofuranico ad elevato contenuto di Iodio (37% del peso) • analogo molecolare dell’ormone tiroideo T4 (tiroxina). Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

3. FORMULA CHIMICA Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

4. SCHEDA TECNICA AMIODARONE Nella scheda tecnica vengono riportate le seguenti indicazioni: • Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti alle altre terapie specifiche: tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche), extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale. Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti come in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardie ventricolari. Trattamento profilattico delle crisi di angina pectoris. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

5. Vassallo P, Trohman RG. Prescribing Amiodarone. An Evidence-Based Review of Clinical Indications. JAMA 2007; 298: 1312-1322. Gli autori, sulla base di questa analisi, hanno concluso che: • l’utilizzo dell’amiodarone in profilassi deve essere limitato al periodo peri-operatorio cardiochirurgico; • il farmaco può essere utilizzato con sicurezza nella disfunzione ventricolare sinistra e nella insufficienza cardiaca congestizia; • è utile in acuto sia in caso di arresto cardiaco che in caso di tachicardia ventricolare stabile; • è un sicuro e valido farmaco aggiuntivo nella cardiopatia ischemica; • è efficace in associazione ai beta-bloccanti in “electrical storm” (tempesta elettrica); • è appropriato come farmaco di prima linea solo nei pazienti sintomatici con disfunzione ventricolare sinistra ed insufficienza cardiaca congestizia, dove però il rapporto rischio/beneficio del suo impiego debba essere confrontato con le altre strategie alternative disponibili per trattare la fibrillazione atriale (controllo della frequenza associata ad anticoagulanti, ablazione); • nel flutter atriale e nella tachicardia sopraventricolare parossistica è preferibile l’ablazione con catetere e l’amiodarone ha scarsa o nulla efficacia. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

6. CINETICA • L’emivita è di 52.6 ± 23.7 giorni per l’A. e 61 ± 31.2 giorni per il desetil-amiodarone • Dopo assunzione di A. lo iodio resta accumulato nell’organismo fino a 9 mesi dalla sospensione Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

7. AZIONI-EFFETTI • Parziale inibizione periferica della 5’-desiodasi di tipo I: ridotta conversione della T4 in T3 e ridotta clearance del T4 e rT3 • Inibizione ingresso di T4 e T3 nei tessuti periferici: aumento concentrazione sierica T4 • Inibizione a livello ipofisario della 5’-desiodasi di tipo II: aumento del TSH • Azione citotossica diretta sulle cellule tiroidee dell’A. e suoi metaboliti, potenziato dall’eccesso di Iodio: tiroidite distruttiva • Effetto competitivo antagonista dell’A. e del suo metabolita desetilamiodarone a livello delle cellule cardiache: riduzione effetto T3 sui recettori cardiaci (ipotiroidismo tissutale). • Azione Autoimmunitaria:l’A. aumenta alcune sottopopolazioni linfocitarie, per cui, in individui suscettibili, il farmaco potrebbe precipitare od esacerbare una preesistente autoimmunità organo-specifica (Rabinowe SL et al. Am J Med 1986) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

8. IN PRATICA • Aumento del T4 del 20-40% nei primi mesi di terapia con graduale ritorno ai limiti alti • Possibile ↓ transitorio di T4 nei primi giorni di terapia, per effetto inibitorio da carico di iodio (effetto di Wolff-Chaikoff) • Riduzione del T3 fino al 30% nelle prime settimane con graduale ritorno ai limiti bassi • Aumento del “reverse” T3 precoce e persistente • Rialzo lieve del TSH nelle prime settimane con ritorno a valori normali entro 2-3 mesi NO TERAPIA NO SOSPENSIONE Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

9. DISFUNZIONI • IPERTIROIDISMO (AIT) • IPOTIROIDISMO (AIH) • Disfunzioni tiroidee si verificano nel 14-18% dei pazienti in terapia a lungo termine con A. • Con basse dosi di A. (150-330 mg/die) l’incidenza di disfunzioni tiroidee è del 3.7%(Thyroid Dysfunction Induced by Amiodarone Therapy Gopalan e Burks – 2007) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

10. Carente apporto alimentare di Iodio Sesso maschile 3/1 (?) IPERTIROIDISMO DA AMIODARORE (AIT)FATTORI PREDISPONENTI Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

11. 1-23% (maggiore nelle aree a carenza iodica) AIT: PREVALENZA E. Martino et al.: Ann Intern Med 101:28–34, 1984 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

12. Casistica personale • Pazienti trattati con Amiodarone: 324 • 73 pazienti con disfunzione tiroidea da Amiodarone: • Ipotiroidismo: 22 pazienti • Ipertiroidismo: 37 pazienti • Ipertiroisimo subclinico: 14 pazienti Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

13. AIT: INSORGENZA • Durante la terapia: all’inizio del trattamento o dopo qualche anno (in media dopo circa 3 anni) • Insorgenza anche dopo diversi mesi dalla sospensione • No parametri predittivi anche se uno studio suggerisce predittività di AIT col test al TRH (Staubli M, Studer H 1985, Amiodarone-treated patients with suppressed TSH test are at risk of thyrotoxicosis) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

14. AIT: Rischi • Nei pazienti in terapia con A. a lungo termine, l’insorgenza di tireotossicosi è associata ad un incremento di rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari maggiori di 2,7 volte. • Pertanto è consigliabile un periodico e attento follow-up biochimico per identificare e curare questi pazienti. Yiu K-H et al. - J Clin Endoc Metab.2008, Oct 21 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

15. AIT: CLASSIFICAZIONE Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

16. AIT TIPO II Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

17. AIT TIPO II Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

18. CLASSIFICAZIONE AIT TIPO I Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

19. AIT TIPO Ia Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

20. AIT TIPO Ib Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

21. AIT: SINTOMATOLOGIA • I classici sintomi della tireotossicosi possono essere assenti a causa dell’azione antiadrenergica dell’amiodarone e dell’inibizione della conversione di T4 in T3 • AIT può essere svelato da un peggioramento della malattia cardiaca sottostante Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

22. AIT: TERAPIA-CONSIDERAZIONI • L’efficacia della terapia convenzionale con tionamidi è limitata dagli elevati valori di iodio intratiroideo. • La terapia con radioiodio non è efficace dati i valori bassi o soppressi di captazione tiroidea di iodio. • La tiroidectomia può essere risolutiva nei pazienti resistenti alla terapia medica o in caso di recidiva, tenendo però in considerazione l’alto rischio operatorio di pazienti cardiopatici ed ipertiroidei. • La plasmaferesi è efficace nel rimuovere l’eccesso di ormoni tiroidei, ma l’effetto è transitorio e spesso è seguita da una riesacerbazione dell’AIT Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

23. TERAPIA AIT TIPO I OBIETTIVI: • Bloccare organificazione dello iodio e la sintesi degli ormoni tiroidei • Ridurre l’ingresso di iodio nella tiroide e svuotare i depositi intratiroidei, per potere così aumentare l’efficacia delle tionamidi Tionamidi Perclorato di potassio (o litio carbonato) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

24. TERAPIA AIT TIPO I Metimazolo: 40-60 mg/die (8-12 c. da 5 mg), graduale riduzione dopo 6-12 settimane + Perclorato di potassio (Pertiroid cps 200 mg): 1000 mg/die per 4-6 settimane (agranulocitosi, anemia aplastica 16-18%). In alternativa: Propiltiouracile: 600-800 mg/die (12-16 c. da 50 mg) Litio carbonato: 900-1350 mg/die per 4-6 settimane Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

25. TERAPIA AIT TIPO II Effetto antinfiammatorio Corticosteroidi Effetto stabilizzante di membrana Inibizione 5-desiodasi (Limitando sintomi clinici Ipertiroidismo) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

26. TERAPIA AIT TIPO II 20-40 mg/die con graduale riduzione (normalizzazione T4) Prednisone Durata terapia: 3-4 mesi Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

27. TERAPIA AIT FORME MISTE • Metimazolo: 40-60 mg/die (8-12 c. da 5 mg) • Perclorato di potassio (Pertiroid cps 200 mg): 1000 mg/die per 4-6 settimane • Prednisone: 20-40 mg/die con graduale riduzione, per 3-4 mesi Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

28. SOSPENDERE AMIODARONE IN CORSO DI AIT?? Sì, quando è possibile Terapia medica Se non è possibile Se terapia medica inefficace Intervento chirurgico Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

29. Cosa fare nei pazienti con storia pregressa di AIT qualora fosse necessario Amiodarone? (Prima di iniziare terapia con A.) Radioiodio Terapia chirurgica Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

30. IPOTIROIDISMO DA AMIODARONE (AIH) • Prevalenza 5-32% (più frequente nelle aree con normale apporto iodico), in Italia: 5,3% • Insorge nei primi mesi di terapia con A. • Fattori predisponenti: sesso femminile, età avanzata, presenza di anticorpi antitiroide Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

31. AIH: PATOGENESI • A. accelera decorso tireopatia autoimmune preesistente • Soggetti con difetto dell’organificazione dello ioduro intratiroideo non si adattano al blocco della sintesi ormonale indotta dallo Iodio contenuto nella molecola di A. • Esito della tireopatia distruttiva indotta dall’A. (Ipotiroidismo permanente) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

32. AIH: SINTOMATOLOGIA • Bradicardia • Aumento di peso • Astenia • Facile affaticabilità Sintomi aspecifici che può dare anche la cardiopatia di base Utile dosaggio ormoni tiroidei in corso di terapia con A. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

33. AIH: DIAGNOSI • TSH persistentemente elevato • FT4 ridotto • FT3 +/- normale • Ecocolordoppler per diagnosi di natura Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

34. AIH: ECOCOLORDOPPLER Tiroide ad ecostruttura disomogenea ed Ipoecogena, normo o ipervascolarizzata Autoimmune Difetto organificazione Tiroide ad ecostruttura normale Tiroide ad ecostruttura finemente disomogenea, debolmente ipoecogena, ipovascoalrizzata Distruttiva Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

35. AIH: TERAPIA • Levotiroxina: iniziare con dosaggi bassi, 25 microg/die con successivi incrementi di 25 microg ogni 2-4 settimane fino ad eutiroidismo • Sospensione Amiodarone non indispensabile Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

36. CONSIGLI FINALI Prima di iniziare terapia con Amiodarone FT3, FT4, TSH, ATG, A-TPO Ecocolordoppler tiroide Controllo FT3, FT4,TSH ogni 3-6 mesi Durante terapia Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

37. www.webalice.it/saveriopignata/ Grazie! Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico