R iabilitazione della persona con ictus

1. Riabilitazione della persona con ictus • U.0. Medicina Riabilitativa P.O. Villa Rosa • Nunzia Mazzini

2. chi riabilitare Criteri di esclusione: • Precedente perdita di autonomia • Pregresso decadimento cognitivo medio grave • Note e gravi problematiche psicologico-psichiatriche primitive o secondarie • Grave insufficienza cardiocircolatoria Problema risorse sanitarie e conseguenti priorità

3. Cura dell’ictus

4. Le tecniche Classiche neuromotorie (bobath, cognitive) Integrate , varie tecniche Compensatorie adattive Terapia occupazionale Constraint therapy Stimolazione magnetica Robotizzazione Mirror Tossina botulinica Ausili, adattamento degli spazi etraospedalieri

5. Modalità di presa in carico del paziente con ictus • Implementare le linee guida di riabilitazione

6. Precocità nelle posture, nelle mobilizzazioni, nella prevenzione delle complicanze Priorità al trattamento ospedaliero acuto e postacuto Il trattamento per tutti i pazienti indipendentemente dalla gravità e dall’età ( il cammino si può riottenere nella maggior parte dei casi) Trattamento nella fase acuta, postacuta e degli esiti Indicazioni generali di prevenzione delle complicanze e della sindrome ipocinetica Indicazioni specifiche che puntano alla inibizione di schemi patologici, alla stimolazione di attività motoria, alla facilitazione e alla integrazione con presidi ortopedici

7. Linee guida ictus, raccomandazioni In internet, pnlg, troviamo 15 linee guida 12 sono riferite a specifici problemi, 1 è mirata alle problematiche riabilitative, 2 sono più ampie e spaziano dalla prevenzione alla riabilitazione SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Publication n.64 "Management of patients with stroke. Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning", 2002

8. Linee guida ictus, raccomandazioni Royal College of Physicians - The Intercollegiate Working Party for Stroke. "National clinical guidelines for stroke", 2002 SPREAD - "Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento", 2007 SPREAD = “stroke prevention and educational awareness diffusion”

9. Terapia Riabilitativa Nello stessa banca dati PNLG, dove sono presentate in sintesi le più forti raccomandazioni, per quanto riguarda la terapia riabilitativa si legge: Data la numerosità degli aspetti riabilitativi e la prevalenza di raccomandazioni di grado medio-basso (cioè non supportate da prove di alta qualità), è impossibile riassumerle in modo sintetico. Si rimanda quindi al testo delle singole linee guida per la consultazione di argomenti riabilitativi specifici

10. Le raccomandazioni A Nelle linee guida scozzesi vi sono 4 raccomandazioni A Il capitolo 15 dello Spread 2007 riguarda “ il trattamento riabilitativo e la continuità assistenziale” contiene 5 raccomandazioni di grado A In entrambi i casi le raccomandazioni sono relative alla organizzazione delle cure ovvero al team multiprofessionale competente in cerebrolesioni

11. Le raccomandazioni A Le raccomandazioni A dello Spread sono relative a: organizzazione delle cure tempi di attivazione dello staff multiprofessionale trattamento dell’eminegligenza Una raccomandazione è “negativa” sulla non indicazione per alcuni farmaci( Dopa..)

12. Le raccomandazioni A Le A delle linee guida Sign sono relative alla 1) organizzazione delle cure (SU) 2) dimissione tutelata da un team multidisciplinare

13. Raccomandazione A del SIGN 1) I pazienti accolti in ospedale per un ictus dovrebbero essere trattati in una unità stroke multidisciplinare

14. SU , stroke team, cure domiciliari? In UK il 50% dei pazienti viene trattato a domicilio per mancanza di posti letti, Kalra in uno studio RCT prospettico rileva che le cure ospedalieri esperte sono più efficaci per ridurre la mortalità e la istituzionalizzazione di un team stroke che opera in reparti di tipo generale o in un setting di cure domiciliari al domicilio Kalra L et al. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomized controlled trial. Lancet. 2000; 559:894-899

15. Le unità stroke Sono definite unità stroke se rispondono al requisito di uno staff esperto nella cura dello stroke. Nella letteratura le unità stroke sono di tre tipologie: 1)Fase acuta 2)Fase acuta + riabilitazione 3)Fase acuta e invio in reparto riabilitativo

16. Tipologie di Unità Stroke Dalla letteratura : Alcuni lavori scientifici si riferiscono a SU intensive nella sola fase di acuzie Altre accolgono i pazienti nella fase acuta, fase intensiva, e proseguono con un ricovero di tipo riabilitativo Altre accolgono i pazienti in fase acuta e successivamente li trasferiscono in U.O. riabilitative

17. Le unità stroke • I benefici si osservano nelle SU sia di tipo 2 sia di tipo 3 • in termini di • riduzione della mortalità, • riduzione della istituzionalizzazione • riduzione del grado di dipendenza • In particolare sono vantaggiose le strutture che possono erogare trattamenti riabilitativi per più settimane quando necessario.

18. Caratteristiche distintive SU • Questi tipi di struttura sono entrambi più efficaci per : • Integrazione degli infermieri nel team • team di cura multidisciplinare coordinato • Preparazione nella cura dello stroke • Programmi educativi al paziente e suoi curanti • Review Cochrane 2001

19. Il team multiprofessionale Sono stati approntati studi in cieco che hanno fatto concludere che il valore aggiunto del lavoro dedicato all’ictus è il team multiprofessionale e i periodici incontri di team.

20. Implementazione delle linee guida Linee guida nazionali e internazionali linee guida locali , aziendali,

21. Implementazione delle linee guida • Le linee guida Spread sono attente alla realtà italiana che è composita e che ha strutture differenti al suo interno • in APSS-Trentino • SU al S.Chiara di Trento (di terzo tipo) • Presenza di una SU all’ospedale di Rovereto (di secondo tipo) • Dipartimento di Medicina nei 5 ospedali di Distretto e che ricoverano pazienti con ictus

22. Linee guida-attività infermieristiche

23. Linee guida attività infermieristiche

24. Linee guida attività infermieristiche

25. Linee guida attività infermieristiche

26. Linee guida attività infermieristiche

27. Linee guida attività infermieristiche

28. Indicatori di risultato • Ipotesi di • INDICATORI DI RISULTATO • Pazienti con episodi febbrili sul totale • Pazienti con trombosi venose degli arti inferiori sul totale • Rilevamento delle cadute • Pazienti dimessi per il domicilio con un M I maggiore di 57-60 o con un Barthel tra 55-72( 0 dipend tot, 100 autonomia)

29. Indicatori di processo • ipotesi di • INDICATORI DI PROCESSO • quanto tempo è intercorso tra il ricovero e la valutazione riabilitativa • durata dei ricoveri in reparto SU e riabilitativi correlati a parametri di gravità (MI,scale di menomazione)

30. CLINICAL INDICATOR USERS' MANUAL 2008THE AUSTRALIAN COUNCIL ON HEALTHCARE STANDARDS STANDARD DEFINITIONS periodo di osservazione 6 mesi • INDICATOR 1: TIMELY ASSESSMENT OF FUNCTION ON ADMISSION entro 72 ore al numeratore numero di pazienti valutati e al denominatore numero totale di pazienti indicatore di appropriatezza • INDICATOR 2: ASSESSMENT OF FUNCTION PRIOR TO EPISODE END numero di pazienti valutati con scale funzionali sul totale, es: Barthel o FIM o altre indic. appropriatezza INDICATOR 3: REHABILITATION PLAN piano riabilitativo multidisciplinare entro sette giorni dal ricovero e al denominatore il numero dei pazienti ammessi indicatore di efficacia (effectiveness)

31. CLINICAL INDICATOR USERS' MANUAL 2008THE AUSTRALIAN COUNCIL ON HEALTHCARE STANDARDS INDICATOR 4: DISCHARGE PLANindicatore di efficacia • INDICATOR 5: FUNCTIONAL GAIN ACHIEVEDappropriatezza ed efficacia • INDICATOR 6: DISCHARGE DESTINATIONnumero di persone che ritorna alla precedente domiciliazione indicatore di efficacia indicatore di efficacia

32. Le tecniche Classiche neuromotorie (bobath, cognitive) Integrate , varie tecniche Compensatorie adattive Terapia occupazionale Constraint therapy Stimolazione magnetica “Robotizzazione dell’esercizio” Mirror therapy Tossina botulinica Ausili, adattamento degli spazi extra ospedalieri

33. Alcuni problemi complicanze e rischi Spalla dolorosa Gli ausili per l’arto superiore Spasticità cadute Riabilitazione vescico sfinteriale