INFARCTUS IDIOPATHIQUE DU GRAND EPIPLOON : A PROPOS DE DEUX CAS

1. GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 30 INFARCTUS IDIOPATHIQUE DU GRAND EPIPLOON : A PROPOS DE DEUX CAS Rejab H, Guirat A, Beyrouti MI Service de chirurgie générale. CHU Habib Bourguiba Sfax.

2. Introduction • Infarctus du grand épiploon: cause rare de douleur abdominale aiguë, souvent du côté droit. • Tableau clinique: non spécifique pouvant mimer une cholécystite aigue ou une appendicite. • Données de l’imagerie moderne peuvent contribuer au diagnostic. • Coelioscopie : confirmation diagnostic et résection de l’épiploon infarci.

3. But du travail • Décrire les moyens diagnostics et les modalités thérapeutiques de l’infarctus idiopathique du grand épiploon.

4. Observation 1 • Patiente âgée de 65 ans sans antécédents pathologiques particuliers. Signes fonctionnels : • Hospitalisée en urgence pour une douleur abdominale d’apparition brutale. • Prédominant au niveau de l’hypochondre droit • Evoluant depuis 48 heures. • Accompagnée d’un arrêt des matières et des gaz et fièvre sans vomissements.

5. Observation 1 Examen clinique: • Fièvre : à 38,2°C . • Défense de l’hypochondre droit. Biologie: • hyperleucocytose à 14 000 GB/mm³. • Vitesse de sédimentation : à 70mm à la première heure. • CRP : élevée à 45mg.

6. Observation 1 Imagerie: Echographie abdominale: • Aspect d’un sludge vésiculaire sans image franche de lithiase avec la présence d’une masse ovoïde hyperéchogène au contact du péritoine pariétale antérieur. Tomodensitométrie abdominale: • Masse de 9 x 2,5 cm de grand axe sous pariétale antérieure limitée par une capsule péri-lésionnelle hyperdense avec un centre à composante mixte, graisseuse et tissulaire. Il n’avait pas de collection en intra-abdominale.

7. TDM abdominale :Masse de 9 x 2,5 cm de grand axe sous pariétale antérieure

8. Observation 1 Traitement: Médical : • A base d’antalgique et anti-inflammatoire mais sans amélioration de la symptomatologie clinique. Chirurgical : • Une coelioscopie exploratrice: après une semaine d’hospitalisation. Constatations per opératoires: • Volumineuse adhérence épiploo-pariétale dont l’effondrement mettait en évidence une nécrose du bord droit du grand épiploon avec la présence un épanchement sérohématique en sous hépatique et au niveau de la gouttière pariéto-colique droite.

9. Observation 1 Geste opératoire: • Résection de l’épiploon infarci. Suites opératoire : • Simples et la patiente a été mise sortante le quatrième jour post opératoire. Examen anatomopathologique: • Infarcissement hémorragique du grand épiploon.

10. Observation 2 • Une femme âgée de 60 ans, sans antécédents particuliers. Signes fonctionnels : • Hospitalisée en urgence pour des douleurs intenses et persistances de l’hypochondre droit. • Evoluant depuis 4 jours. • Elle n’avait ni fièvre, ni ictère ni trouble du transit.

11. Observation 2 Examen physique : • Masse douloureuse de l’hypochondre droit de 7 cm de grand axe, de consistance ferme et fixe par rapport au plan superficiel. • Le reste de l’examen était normal. Biologie : • hyperleucocytose à12000 GB/mm³ • CRP élevée à 65mg.

12. Observation 2 Examens radiologiques : Echographie abdominale: • Masse de 53 x 32mm d’écho structure hétérogène situé en sous hépatique d’origine indéterminée. Tomodensitométrie abdominale: • Formation graisseuse de 5 x 2 cm de siège sous hépatique et adhérente à la paroi abdominale antérieure associée à un aspect densifié de la graisse en latéro-colique droit.

13. TDM Abdominale : Formation graisseuse de 5 x 2 cm de siège sous hépatique

14. Observation 2 Diagnostic d’un infarctus du grand épiploon a été retenu. Traitement: • Médical à base d’antalgiques et anti-inflammatoires. Evolution : • Favorable et la malade a été mise sortante au 10ème jour du traitement. Suivie: • Scanner de contrôle à 3 mois d’évolution: régression de la lésion épiploïque à 2 cm avec disparition complète des phénomènes Inflammatoires.

15. Commentaires • Infarctus idiopathique segmentaire du grand épiploon : cause rare et souvent méconnue de syndrome douloureux abdominal aigu ou subaigu. • 0,2 % des interventions digestives et 0,1 % des laparotomies exploratrices pour abdomen aigu. • Peut être primaire (idiopathiques) en rapport avec une malformation de l’épiploon ( épiploon bifide ou accessoire), ou secondaires à une torsion du grand épiploon liée à une pathologie intra-abdominale telle qu’une hernie interne, une tumeur, un kyste.

16. Commentaires Epidémiologie: • Tout âge, plus souvent chez l’homme obèse. • La localisation droite est la plus fréquente . • Pour nos deux malades, il s’agissait de deux femmes âgées de la soicentaine. Etiopathogénie exacte : • N’est pas connue : il pourrait s’agir d’une thrombose veineuse spontanée ou secondaire à une torsion.

17. Commentaires Facteurs favorisants: • Obésité et sexe masculin+++; • Changement de position. • Efforts excessifs ou virulents. • Congestion vasculaire postprandiale; • Augmentations brusques de pression intraabdominale (toux, éternuements, copieux repas, des traumatismes). • Pour la 1ère observation, l’obésité était le seul facteur prédisposant. Aucun facteur de risque n’a été noté dans la 2ème observation.

18. Commentaires Signes cliniques: • Douleurs : +++ • Siège: 94 % des cas au niveau des quadrants droits de l’abdomen. • Pouvant mimer selon le siège de la douleur: • Hypochondre droit:cholécystite aiguë, comme pour nos deux observations. • Fosse iliaque droite :Une appendicite aiguë, appendagiteépiploïque ou diverticulite caecale. • Pelvis :Une affection génitale. • A gauche :Rarement, simulant alors une sigmoïdite diverticulaire.

19. Commentaires Biologie: • Syndrome infectieux biologique+++: • Hyperleucocytose. • Augmentation de la vitesse de sédimentation. • Elévation de la CRP. • comme c’était pour nos deux malades .

20. Commentaires Examens radiologiques : • Affirmation diagnostic: 2/3 des cas. TDM abdominale: • Examen de première intension. • Poser le diagnostic d’une torsion segmentaire du grand épiploon. • Montre une masse graisseuse « en navette », bien limitée, hétérogène, circonscrite par un liseré hyperdense et de topographie sous pariétale antérieure ou antério-latérale droite, associée à un épaississement du péritoine pariétal antérieur.

21. Commentaires • Présence des images linéaires concentriques au sein de la masse : signe radiologique pathognomonique. Diagnostic différentiel: • Devant une masse graisseuse intra-abdominale : • Lipome. • Liposarcome. • Tératome. • Pseudomyxome péritonéal. • Sclérolipomatose mésentérique.

22. Commentaires Traitement : Médical: +++ Antalgiques et anti inflammatoire. Chirurgical: Indication : • Formes compliquées ( hémorragiques, infectieuses (abcédassions ) ou occlusives). • Formes rebelles au traitement médical. • Doute diagnostic. • Dans notre 1ère observation, la chirurgie est indiquée devant la persistance de la symptomatologie sous traitement médical.

23. Commentaires Voie d’abords : • Coelioscopie : meilleur moyen pour faire le diagnostic, pour innocenter les organes incriminés, et pour réaliser la résection de la partie infarcie de l’épiploon.

24. Conclusion • L’infarctus idiopathique segmentaire du grand épiploon est une entité rare, souvent méconnu. • Le diagnostic clinique est difficile. • La tomodensitométrie abdominale permet dans la majorité de cas d’évoquer le diagnostic. • Le traitement est souvent médical. Cependant, la chirurgie laparoscopique s’impose en absence d’amélioration clinique et en cas de doute de diagnostic.