INT É R Ê T DU DACRYOSCANNER DANS LA PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE DES VOIES LACRYMALES : À propos d’une série de 7 cas

1. INTÉRÊT DU DACRYOSCANNER DANS LA PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE DES VOIES LACRYMALES : À propos d’une série de 7 cas M. ATTIA, L. BEN HASSINE, W. DOUIRA, H. LOUATI, L. LAHMAR, I. BELLAGHA Service de Radio Pédiatrie de l’Hôpital d’Enfants de TUNIS STR Septembre 2011

2. INTRODUCTION - Le dacryoscanner est l’imagerie réalisée en première intention pour l’exploration des voies lacrymales après un examen clinique approfondi. - C’est un examen très bien supporté se déroulant dans des conditions strictes d’asepsie. - Il permet d’analyser les voies lacrymo nasales (VLN), mais également l’environnement naso-sinusien, en particulier si une chirurgie par voie endonasale est envisagée.

3. BUTS DU TRAVAIL - Démontrer l’intérêt du dacryoscanner dans le diagnostic positif, la localisation et la caractérisation de l’obstruction des voies lacrymales, lors du bilan pré et post thérapeutique.

4. MATÉRIEL ET MÉTHODES - 7 patients : dacryoscanner. - Entre Mai 2008 et Novembre 2010. - Age : 2 à 51 ans (moyenne de 32 ans). - 4 ♀, 3 ♂.

5. MATÉRIEL ET MÉTHODES Indications du dacryoscanner : - Tuméfaction du canthus médial : 1 cas. - Larmoiement chronique : 3 cas. - Fistule de l’angle interne de l’œil : 1 cas. - Contrôle post opératoire : 2 cas. Technique : - Scanner Siemens 6 barrettes. - Passage sans injection : recherche de dacryolithiase. - Cathétérisme des VL après anesthésie locale, injection de 2 à 3 cc de PDC (réalisé par l’ophtalmo). - Passage après cathétérisme : coupes millimétriques. - Reconstructions multi planaires en fenêtres osseuse et « parties molles ».

6. RÉSULTATS : - Dacryocystite chronique avec dacryolithiase : 2 cas. - Dacryocèle bilatérale : 1 cas. - Dacryocystite chronique et dacryoadénite : 1 cas. - Rétrécissement moniliforme de toute la VLN : 1 cas. - Fistule canthale interne : 1 cas. - Sténose haute et complète : 1 cas.

7. - ♀ 50 ans : larmoiement chronique de l’œil gauche, test de perméabilité des voies lacrymales positif sous pression. a b c Coupes TDM en fenêtre osseuse, axiale (a), coronale (b) et sagittale (c) après cathétérisme des VL : rétrécissement moniliforme étendu sur toute la hauteur du canal lacrymo-nasal gauche tout en restant perméable (flèche).

8. - ♂ 7 ans : écoulement post traumatique de larmes par un orifice cutané situé au niveau de la racine du nez du coté gauche. a b c TDM après cathétérisme des VL en fenêtre osseuse, coupes axiale (a) et coronales (b, c) : communication de la fistule cutanée avec un CLN gauche normal (flèche).

9. - ♀ 40 ans : larmoiement chronique évoluant depuis 1 an. a b TDM en fenêtre osseuse, coupes axiale (a) et coronale (b) : calcification millimétrique au niveau du 1/3 supérieur du canal lacrymo-nasal droit responsable d’un rétrécissement de celui-ci de 70%, en rapport avec une dacryolithiase (flèche).

10. - ♀ 50 ans ayant bénéficié d’une DCR : anastomose du sac lacrymal avec la muqueuse nasale court-circuitant la sténose du CLN. a b TDM avant opacification des VL en fenêtre osseuse : coupes coronale (a) et axiale (b) : orifice de DCR, ostéotomie au niveau de l’os lacrymal droit (flèche).

11. DISCUSSION

12. RAPPEL ANATOMIQUE - Le rôle des VLN est de drainer les larmes du canthus interne vers la fosse nasale homolatérale. - Le système lacrymal est constitué des méats, des canalicules supérieur et inférieur se réunissant en un canalicule commun, ce canal d’union se draine vers le sac lacrymal relié au canal lacrymo nasal (CLN), aboutissant dans les fosses nasales sous le cornet inférieur.

13. APPAREIL LACRYMAL

14. - Les canalicules supérieur et inférieur se rejoignent : canal d’union (1 à 2 mm) qui se jette dans le sac lacrymal (15mm de hauteur). - Le canal d’union forme un angle avec le sac lacrymal créant un repli muqueux (valve de Rosenmüller). - Le conduit lacrymo-nasal fait suite au sac lacrymal. - Il est contenu dans un canal osseux appelé le canal lacrymo-nasal. - Il présente un rétrécissement séparant le canal du sac appelé valve de Krause. - Ce canal s’abouche au niveau des fosses nasales sous le cornet inférieur où un repli muqueux forme la valve de Hasner.

15. TECHNIQUE DU DACRYOSCANNER - Avant opacification : coupes axiales jointives de 3 mm d’épaisseur du toit de l’orbite au plancher des fosses nasales. - Après opacification : coupes axiales jointives millimétriques avec reconstructions. - Dernière acquisition après sniff test en cas de sténose.

16. OBJECTIFS DE LA SPIRE AVANT OPACIFICATION • Analyser l’environnement rhino sinusien. • Rechercher une pathologie infectieuse ou inflammatoire sinusienne. • Rechercher un processus occupant des fosses nasales (polypose). • Rechercher une variante pouvant compliquer la DCR : Concha Bullosa. • Analyser la morphologie du CLN. • Rechercher une érosion de ses berges à son origine. • Rechercher un élargissement du CLN. • Étudier la densité de son contenu : dacryolithes.

17. OBJECTIFS DE LA SPIRE APRÈS OPACIFICATION • Diagnostiquer un obstacle. • Déterminer son siège et son aspect. • Visualiser le CLN sus et sous jacent. • Rechercher une asymétrie de calibre des CLN en cas de syndrome des voies lacrymales étroites.

18. - Patient en décubitus, instillation oculaire de 2 gouttes de collyre anesthésique (tétracaïne 1%). - Sous asepsie soigneuse, dilatation du point lacrymal inférieur, sondage par sonde de Bowman 00 (trajet vertical de 2 mm, puis bascule de 90° suivant le bord libre jusqu’au contact osseux). - Nouvelle dilatation du point lacrymal puis cathétérisme à l’aide d’une aiguille purgée 25 G à bout mousse (trajet identique), reliée à une courte tubulure et à une seringue à verrou remplie de 4 cc de PDC iodé à 300 mg/ml dilué à 50% avec du sérum physiologique. - Injection à faible pression.

19. DACRYOSCANNER Contres indications : - Infections: • Sinusite aigue. • Dacryocystite aigue. • Canaliculite aigue. - Contre-indications habituelles relatives au PDC • Complications: -Infection. -Fausse route entraînant synéchie et sténose. • Indications : • Suspicion clinique d’obstruction. • - Échec de Dacryo-Cysto Rhinostomie • (DCR) : anastomose du sac lacrymal ave la muqueuse nasale court-circuitant la sténose du CLN. • Rôles : • -Démontrer l’obstruction, son site, son degré et sa nature. • -Analyser le massif facial • (variante anatomique, guidage du geste thérapeutique et de la voie • d’abord).

20. RADIO ANATOMIE NORMALE a b Coupes TDM axiale (a) et coronale (b) du massif facial après opacification des VL : sac lacrymal non dilaté.

21. Coupe TDM axiale (a) en fenêtre osseuse après cathétérisme des VL : CLN homogène. a c b Coupes TDM sagittale (b) et coronale (c) en fenêtre osseuse après cathétérisme des VL: canal lacrymo-nasal régulier et homogène.

22. Coupe TDM coronale : abouchement du conduit lacrymo-nasal au niveau du méat inférieur des fosses nasales en arrière de la tête du cornet inférieur. Coupe TDM axiale :Passage du PDC au niveau du nasopharynx, signe l’absence d’obstruction.

23. STÉNOSE NON SPÉCIFIQUE IDIOPATHIQUE DU CLN • Étiologie retrouvée chez la majorité des patients après 50 ans. • Nette prédominance féminine. • Rétrécissement du CLN déjà étroit, sous l’effet d’une fibrose non spécifique responsable d’un accolement partiel ou total des parois, obstruant la lumière du conduit lacrymo-nasal. • Siège préférentiel de l’obstruction au début : sites de rétrécissement physiologique du système de drainage (valve de Rosenmüller). • Sténose bilatérale possible. • Inflammation chronique et fibrose responsables de l’obstruction par le biais de poussées successives de dacryocystites aiguës sur un fond de dacryocystite chronique.

24. DACRYOCÈLE ENKYSTÉE • Vidange du sac lacrymal vers le conduit lacrymo-nasal impossible par obstacle complet  stagnation des larmes dans le sac lacrymal (valve de Rosenmüller, anti reflux, empêche le reflux des larmes vers les canalicules). • Clinique : tuméfaction non inflammatoire au niveau du canthus médial, au-dessous du tendon canthal médial. • TDM après injection IV de PDC : gros sac lacrymal à contenu liquidien dont la paroi fine et régulière se rehausse. • Dacryoscanner : sac lacrymal dilaté rempli par le PDC sans aucun passage dans le conduit lacrymo-nasal. • Obstacle : sténose idiopathique haut située (généralement). • Aspect moins caractéristique : sac lacrymal rempli de sécrétions difficile à opacifier malgré le massage canthal interne.

25. FISTULE CANTHALE INTERNE • Fistules de la voie lacrymale : congénitales ou acquises. • Fistules acquises : post traumatiques (AVP, morsure de canidés) ou post chirurgicales. • Clinique : écoulement anormal de larmes par un méat situé au niveau de la région médio-canthale. • Dacryoscanner : diagnostic positif : opacification des voies lacrymo-nasales après cathétérisme de la fistule.

26. DACRYOLITHES - Pathogénie mal connue. - Patients avec conduit lacrymo-nasal étroit, responsable d’une stagnation des larmes. - Composition des dacryolithes très diverse : le plus souvent iso denses (sulfates, phosphore protéines), hyperdenses (sels de calcium). - Dacryoscanner : lithiase visible sous forme d’une image de soustraction, lacunaire, moulée par le produit de contraste. - Obstacle habituellement partiel avec un passage du produit de contraste en aval et dans la fosse nasale.

27. TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE • Traitement médical anti-inflammatoire (obstruction de nature inflammatoire réversible pendant quelques mois après l’apparition de l’épiphora). • Sonde bicanaliculo-nasale (pose transitoire). • Dilatation au ballonnet. • Dacryo-cysto-rhinostomie (DCR) ++.

28. RÔLE DU DACRYOSCANNER POST DCR • Le taux de succès des DCR en première intention varie selon les auteurs de 85 à 93 %. • Motifs d’échecs de la DCR : • Communication avec la fosse nasale non réalisée dans l’axe du canal d’union (trajet en baïonnette). • Marsupialisation dans une cellule ethmoïdale (agger nasi) qui doit alors être ouverte. • Synéchie post opératoire. • Ostéotomie trop étroite. • En cas d’échec de la DCR, le dacryoscanner aura pour but de faire un bilan morphologique et de localiser l’obstacle avant d’envisager un nouveau geste chirurgical.

29. CONCLUSION • Le dacryoscanner est un examen très bien supporté par les patients, qui intervient en complément du bilan clinique complet avec manœuvres instrumentales. • Il précise le niveau et le type d’un obstacle du canal lacrymo-nasal. • Dans le même temps, il fait le bilan de l’environnement rhino sinusien et permet de signaler tout élément qui compliquerait le geste chirurgical. • De ce fait, il est impératif, médico-légalement justifié, d’effectuer un scanner du massif facial orbito-rhino-sinusien avant toute chirurgie par voie endoscopique.