Politique d’action sociale et médico-sociale vieillesse

1. Politique d’action sociale et médico-sociale vieillesse Jean-Claude Henrard Colloque Vieillissement et citoyenneté 28-29 Janvier 2004

2. Introduction • Problème politique = construit social et nécessité inscription sur agenda du décideur politique. • Inscription processus social où des élites ou des groupes de citoyens agissent en tant quemédiateurs, transforment le problème en objet politique en le formulant dans un langage recevable par les autorités politiques • Lespolitiques sociales et médico-socialesspécifiques de lavieillessesoulèvent plusieurs question notamment • - qu'est ce qui fait que des décalages ont été observés entre formulation de l’intégration sociale du  » 3ème âge » et sa mise en oeuvre • - Pourquoi la nouvelle formulation de la politique vieillesse limitée à prise en charge des personnes âgées dépendantes et pourquoi cette nouvelle politique n'a-t-elle pas connue de véritable développement ?

3. Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse 1 • Avant 1960, assistance aux pauvres. • Travaux de la Commission Laroque (1962) • Enquête d’opinion et visions de la vieillesse : misérabilisme, vieux travailleurs rendement insuffisant, situation inacceptable • Travail des membres de la commission agissant comme médiateurs • transformation de la perception de la vieillesse  situation de marginalité et d’exclusion = catégorie sociale avec propriétés propres liées à l’âge • + nouveau cadre de référence centré sur autonomie et participation à vie sociale

4. Genèse de la politique publique d'action sociale vieillesse 2 • Inscription sur agenda politique et formulation d’une politique propre • propositions pour faire face au vieillissement démographique de gestion mode de vie des personnes âgées avec finalité de leur maintien dans société • Politique sociale et médico-sociale spécifique - centrée sur soutien à à domicile • globale pour éviter exclusion et relégation en institution • préventive touchant ensemble de population âgée • gammes d’institution et ouverture des hôpitaux • - partage des responsabilités décisionnelles et financières

5. Mise en oeuvre • Innovations locales dans années 60 : gamme de projets variés ayant en commun même conception globale et but prolongation de l’autonomie. • Premiers programmes nationaux de mise en œuvre: • - programme finalisé du VIe plan 1970-74 (éviter entrée en institution grâce aux services d’aide à domicile coordonnés dans secteur) • programme d’action prioritaire du VIIe plan (idem + participation des retraités et amélioration de l’habitat), crédits de formations des gestionnaires des programmes afin de faciliter coordination. • Dispositif législatif et réglementaire transformant les hospices en institutions médico-sociales et longs séjours hospitaliers

6. Bilan des mesures prises • Faiblesse de exécution des 2 programmes ; quelques réalisations de coordination entre structures existantes : développement des services les - coûteux dont aides ménagères • Double secteur d’hébergement. • Rapport Vieillir Demain (1980) constate absence de traduction des priorités dans mise en œuvre des nouveaux moyens et dysfonctionnements liés à facteurs structurels.

7. Evaluation et reformulation • Fin 1970s problèmes de emploi  fin politique du 3ème âge • Rapport Vieillir Demain (1980) propose : • - distinction entre retraités et PA, vieillesse hétérogène • - engagement de État + adapté dans programmation des équipements et responsabilité des communes en matière d’action sociale et de coordination des décisions d’équipements • dispositif souple d’intervenants intégrant plusieurs secteurs : logement, services, établissements, structures intermédiaires, • insertion des PA dans vie sociale

8. La parenthèse gérontologique (1981-82) • Création d’un Secrétariat d’État spécifique  définition d’une politique locale gérontologique. • Dispositif de mise en œuvre • Plan gérontologique départemental, • Comités représentatifs personnes retraitées et âgées. • Développement des services d’aide à domicile; • Accélération de transformation des hospices. • Approbation par retraités et personnes âgées lors de leur Assises Nationales (mars 1983) • Bilan • Amélioration des services qualitativement et quantitativement • Développement des innovations • Pas de réforme de tarification des soins aux personnes dépendantes, pas de légalisation de l’aide ménagère.

9. Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance • Le tournant de 1983 lié aux difficultés économiques. • Priorité à maîtrise des dépenses de protection sociale  des moyens financiers et alternatives à hospitalisation ; bases des expérimentations de gardes à domicile et de placement familial. • Lois de décentralisation = institutionnalisation de la dichotomie sanitaire et sociale  Schéma gérontologique sous responsabilité du département • Associations mandataires ; exonérations fiscales et cotisations aux employeurs âgés d’une employée de maison.

10. Catégorisation du grand âge et financement de la dépendance 2 • Priorité à prise en charge des PA dépendantes. • Dès 1979 1er rapport distingue personnes âgées dépendantes comme catégorie sociale • Rapports suivantsprincipe d’une assurance autonomie • puis allocation dépendance débattue à plusieurs reprises au Parlement (1992-96). • Expérimentation allocation dans 10 départements (1995). • Parallèlement rattraper retards tout en maîtrisant des dépenses : loi sur accueil des PA par particuliers, à leur domicile (juillet 1989) ;  places de SSIAD, places médicalisées en établissement ; recours à ACTP ; promoteurs privés où solvabilité

11. De la PSD à l’APA • Loi de janvier 1997 : PSD pour payer service ou aidant informel : • logique assistance, financement et gestion confiés aux conseils généraux. • Attribution et montant fonction bilan par équipe médico-sociale (grille AGGIR) chargée mise en oeuvre plan de soins personnalisé et suivi. • - Problèmes : critères d'attribution et place par rapport aux services et prestations existantes ; gestion par conseils généraux inégalité prise en charge : différents tarifs selon type de prestataire, recours aux formules les + économiques.

12. De la PSD à l’APA 2 • Nouvelle tarification des établissements : tarif hébergement, 6 tarifs dépendance (aide et surveillance nécessaire à accomplissement actes essentiels de la vie), 6 tarifs soins (prestations médicales et paramédicales nécessaires pour affections somatiques ou psychiques et soins liés à dépendance). • Loi de juillet 2001 création de APA : - + généreuse (pas aide sociale et aussi pour PA moins dépendantes) et équitable (Etat assure péréquation) - mais reste exclue de protection sociale + problèmes des critères attribution et mise en oeuvre du plan de soins ET pour abonder son financement

13. Autres mesures récentes • CLIC • Plan pour prise en charge de la maladie d’Alzheimer : médicalisation des EHPAD, hébergement temporaire, consultations mémoire et centres d’accueil de jour, centres d’études et de recherches (circulaire, avril 2002) • Développement de la gératrie hospitalière • Fonds de modernisation de l’aide à domicile et Décret sur la formation et professionalisation des aidants sociaux • Mise en œuvre ???

14. La réforme de la solidarité pour les personnes âgées dépendantes (novembre 2003) • Après canicule plan gouvernemental priorités  2007 • - Favoriser maintien à domicile (17 000 places SSIAD, 4 500 d’hébergement temporaire et 8 500 d’accueil de jour) • - Améliorer hébergement collectif (10 000 places médicalisées et 15 000 soignants) • Financement : suppression un jour férié compensé par cotisation employeurs de 0,3%/an (1,6 Md €) + impôt sur revenus patrimoine (0,3 Md €) • Emplois : 850 Millions € pour financer plan et CNSA nouvelle branche de Sécu (400 millions €/an) s’ajoutant aux autres sources de financement (total 3,5 milliards/an) ; gestion assurée par conseils généraux • Insuffisance pour avenir car  prévue p.a. dépendantes (doublement d’ici à 2020) et  aidants potentiels

15. Obstacles à la politique vieillesse • Mesures de politique publique affectées par : • structure et fonctionnement du dispositif de soins et aides préexistant • cadre de référence globale de société et contexte économique du moment • facteurs sociaux et politiques prenant racine dans valeurs culturelles et histoire de chaque pays retentissant sur les capacités d’adaptation du dispositif aux changements.

16. Obstacles liés au dispositif de soins et aidesAu niveau des « décideurs » • Fonctionnement bureaucratique ensemble des circuits de décision centraux et locaux obstacle à politique globale et coordonnée • Fragmentation responsabilités en matière de financement et d’organisation = concurrence entre départements ministériels et gestion des services locaux  inégalités allocation des moyens entre secteurs + inégalités tarifaires • Zone de non décision : absence de texte législatif dans domaine maintien à domicile ; caractère incitatif des programmes spécifiques

17. Obstacles liés au système de soins et aides Au niveau des prestataires • Fragmentation : dichotomie sanitaire et sociale, domicile et institution, somatique et psychiatrique etc. ; • Conséquences  Concurrence entre clientèles  différentes définitions des besoins pour même problème,  difficultés de coordination entre services et intervenants autour de la personne cliente • inégalités tarifaires  comportements pervers • Deux niveaux de fragmentation  double logique professionnelle et technocratique  difficile concertation

18. Obstacles de nature générale • Mondialisation de l’économie et ralentissement de croissance économique.  contraintes financières et nécessité de redéployer • logique gestionnaire aux dépens de réponse aux besoins • Absence de médiateur dominant = • pas de construction image de référence unique de la vieillesse, champ libre laissé aux gériatres • politique de la vieillesse à la marge politiques essentielles : PSD assistanciel résiduel + rhétorique sur créations d’emplois (nouveau décret)

19. Obstacles socioculturels • Conception du vieillissement réduit à décrépitude du corps confié à médecine. Importance de l’apparence liée à urbanisation, culte de la jeunesse • Médiation des gériatres dans cadre conception biomédicale de santé : médicalisation du grand âge, sans recours à solutions médico-sociales ou de prévention collective (par ex aménagement de l’environnement) • Notion du 3ème âge autonome  transfert de responsabilités sur personnes âgées +/- services   liens familiaux et  dépenses socialisées

20. Obstacles sociopolitiques Relations entre État, individus et corps intermédiaires (société civile) commandent pouvoir Etat, régime de protection sociale et mode de médiation sociale. • Etat rôle fort à travers pouvoir de la technostructure = définition de projets globaux rationnels mais technocratiques (pas prise en compte intérêts acteurs de terrain et réponses aux besoins)retard dans mise en œuvre. • Protection sociale compromis régime étatiste/corporatiste : problèmes des inactifs pris en charge principalement par familles (principe de subsidiarité) ; financement incomplet soins et aides aux PA dépendantes.

21. Obstacles sociopolitiques 2 • Système de médiation sociale commande évolution du dispositif de soins et aides - En France, élites administratives face aux professions (cf. gériatres) censés répondre scientifiquement aux problèmes sociaux mais professionnels défendent leurs intérêts • Ce corporatisme professionnel limite mise en œuvre politiques globale  mesures bureaucratiques de coordination formelle et blocages au niveau acteurs de terrain  processus de sédimentation = nouvelle allocation spécifique additive, compliquant le dispositif et stigmatisante • Déficit démocratique.

22. Evolution du nombre de bénéficiaires âgés de 60 ans + en services et établissements