Insuficiência Cardíaca

1. Insuficiência Cardíaca Marcos Alfredo de Andrade Pires

2. Definição • Síndrome clínica que resulta de uma desordem estrutural ou funcional cardíaca. • Caracterizada pela inabilidade do ventrículo de se encher ou ejetar sangue.

3. Epidemiologia • A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias. • Importante problema de saúde pública • Prevalência crescente • Alta morbimortalidade. • Elevado Custo • Atualmente, existem cerca de 6,5 milhões de pacientes com IC no Brasil.

4. Fisiopatologia • Lesão Cardíaca... • O que causa? • Onde o coração é afetado? • Que tipo de disfunção a lesão causa? • Como o corpo se “defende”? • Como esta situação agrava ainda mais o coração já alterado?

5. Causas • Cardiomiopatia Hipertensiva • Cardiomiopatia Isquêmica • Cardiomiopatia Chagásica • Cardiomiopatia Alcoólica • Cardiomiopatia Dilatada Idiopática

6. Lados Afetados • Ventrículo Esquerdo • Ventrículo Direito • Ambos Ventrículos

8. Disfunção • Insuficiência Sistólica (50 a 60%) - Perda da capacidade contrátil. - Na maioria das vezes causa uma dilatação do ventrículo ( Cardiopatia Dilatada) • FE ≤ 45% • Aumento VDF – Ventrículo – Átrio – Sistema venocapilar – Congestão.

9. Disfunção • Insuficiência Diastólica(40 a 50%) - Contração normal ( FE ≥ 45%) • Restrição patológica do enchimento diastólico (relaxamento prejudicado ou complacência diminuída) • Elevação na pressão de enchimento – Congestão • Hipertrofia concêntrica de VE com redução da cavidade (HAS e Cardiomiopatia Hipertrófica hereditaria)

11. Mecanismos Compensatórios • Lei Frank-Starling: Sistema Renina-Angio-Aldos com aumento VDF. • Sistema Adrenérgico: Ativação do simpático (β1 e α1) com aumento do débito. • Hipertrofia de VE: Quando existe aumento da pós-carga. Angiotensina II é o principal indutor.

12. Remodelamento Cardíaco • Angiotensina II: Causa apoptose do miócito, proliferação de fibroblastos, liberação local de noradrenalina e aldosterona ( Receptor AT1) • Aldosterona: Proliferação de fibroblastos. Aumento fibrose miocárdica e perivascular. • Noradrenalina: Miocárdiotoxico com morte precoce do miócito. Aumento consumo O2 e do potencial para arritmias. Ativação do sistema renina e arginina-vasopressina.

13. Manifestação Clínica • Muito tempo assintomático • Congestão pulmonar: Dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, tosse seca, anorexia, insuf. Respiratória por edema agudo de pulmão. • Congestão sistêmica: Edema MMII, ascite, dispnéia por derrame pleural, dor abdominal, diarréia. • Baixo débito: Fadiga muscular, indisposição, mialgia, astenia, lipotímia. • Emagrecimento e caquexia • Choque cardiogênico

14. Exame físico • Pulso Arterial: Normal no início, fino e alternans. • Turgência Jugular e pulso venoso • Ictus difuso, desviado e fraco • Hipofonese de B1 e Hiperfonese de B2 ( hipertensão pulmonar), presença de B3 ( sobrecarga de volume), sopro sistólico mitral e/ou tricúspide • Estertores pulmonares, sibilos, diminuição do MV. • Respiração de Cheynes-Strokes • Hepatomegalia com dor a palpação, refluxo hepatojugular. • Anasarca

15. Exames Laboratoriais • hemograma,glicemia em jejum, creatinina sérica, sódio e potássio plasmáticos e análise de urina (tipo I), dosagem do TSH, perfil lipídico. • Peptídeo natriurético cerebral (BNP): relacionado diretamente à gravidade da doença e ao prognóstico

16. Outros Exames • Rx: cardiomegalia, inversão do padrão vascular, linhas de Kerley, congestão peri-hilar, infiltrado alveolar, derrame pleural, tumor fantasma. • ECG: achados inespecíficos. • Ecocardiograma: Informações anatômicas e funcionais. Confirmação diagnóstica e avaliação do prognóstico • Estudo eletrofisiológico intracavitário:indicado nos pacientes recuperados de parada cardíaca, na presença de síncope e na disfunção sistólica grave do VE, para detectar taquicardia ventricular sustentada, visando principalmente a indicação de cardioversor-desfibrilador automático implantável • Cintilografia, CATE, Biópsia endomiocárdica

19. Classificação NYHA • CF I: Sem limitações as atividades cotidianas. Mais de 6 METs • CF II: Limitação leve. Sintomas durantes atividades cotidianas. Entre 4 e 6 METs. • CF III: Limitação acentuada. Sintomas com qualquer atividade. Entre 2 e 4 METs. • CF IV: Incapacidade física. Sintomas em repouso. Não tolera a ergometria METs: equivalente metabólico; 3,5ml/min/kg de O2

20. Estágio

21. Tratamento Não Farmacológico • Identificação Etiológica e Tratamento da causa ou de fatores agravantes • Dieta adequada • Exercício Físico • Vacinação contra o vírus da Gripe

22. iECA • Redução significativa da morbimortalidade ( vários estudos randomizados). • Deve ser indicado em todos os casos de IC sistólica ( sintomáticos ou assintomáticos). Especial atenção para IC isquêmica. • Ações sistêmicas e locais • Reação Adversa: Hipotensão arterial da primeira dose (cuidado com idoso, PAS < 90mmHg e Hiponatremia) e tosse seca ( acúmulo de Bradicinina). • Pode haver Hipercalemiaem pacientes com Insuficiência renal, diabéticos e idosos. • Diminuição da função renal no início do tto. • Medicamentos: captopril,enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril, trandolapril, benazepril,perindropril, quinapril. • Contra-indicado na gestação

24. β- Bloqueador • Indicado para CF II,III,IV. Cardiopatia isquêmica e cardiopatia hipertrófica hereditária sintomática. • Otimizar Digitálicos, IECA e diuréticos antes. • Iniciar em doses baixas e elevar a dose a cada 2 semanas. Sempre monitorizando FC e PA. • IC grave: maior risco de hipotensão e agravamento da IC. • Contra-indicado em pacientes com asma, DPOC, BAV 2° e 3° grau e doença arterial periférica sintomática. • Medicamentos: carvedilol,metoprolol e bisoprolol

25. Antagonistas da Aldosterona • Indicado para CF III e IV. • Não há evididência de melhora para paciente assintomático. • Reação adversa: Ginecomastia • Espironolactona 25 a 50mg/dia ( máximo 100mg/dia)

26. BRA • Substitutos aos IECAS. • Não provocam tosse ou hipotensão de primeira dose. • Não há estudos definitivos que comprovem que os BRAs são tão efetivos como os IECAs. • Medicamentos: Losartan ( 50mg/dia) e Valsartan ( 320mg/dia)

27. Digitálicos • Inotrópico Positivo • Indicado para todos os pacientes sintomáticos com IC predominantemente sistólica, FA e frequência ventricular elevada. • Digoxina 0,25mg/dia • Ajustar a dose se disfunção renal ou substituir por Digitoxina. • Cautela: Arritmia ventricular complexa, BAV, bradicardia, idosos, hipoxemia ou IM.

28. Diuréticos • Melhora da congestão • Ação mais rápida dos diuréticos de alça. (Furosemida ev ) • Podem ser utilizados também os Tiazídicos.

29. Vasodilatadores Diretos • Hidralazina: Efeito benéfico em cardiomegalia e resistência vascular elevada. Dose de 25mg de 6/6h ou 8/8h. • Nitratos: Importante opção terapêutica para pacientes que continuam dispnéicos a despeito do IECA.

30. Outros • Amiodarona e anticoagulação quando necessário.

31. IC Descompensada • Descontinuação do tto, Crise hipertensiva, infecções, uso de medicações depressoras do miocárdio, distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias, disfunção de outros órgãos, gravidez, novo IAM, aumento da atividade física... • Apresentações: Edema agudo de pulmão e Choque cardiogênico.

32. Edema agudo de pulmão • Nitropussiato de sódio: se sinais de sobrecarga de volume. • Dobutamina • Levosimendan • Suporte ventilatório • Terapia de revascularização se necessário

33. Choque Cardiogênico • Identificar e tratar as causas • Volume se necessário. • Dobutamina e Noradrenalina