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Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx)

Università degli Studi di Verona 1^ Chirurgia Clinicizzata Prof. C. Cordiano. Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx). Quale Chirurgia T-Anale vs T-Add. Minicozzi, Udine 2009. T1NxMx - QUALE CHIRURGIA. La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha

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Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx)

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Presentation Transcript

  1. Università degli Studi di Verona 1^ Chirurgia Clinicizzata Prof. C. Cordiano Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx) Quale Chirurgia T-Anale vs T-Add Minicozzi, Udine 2009

  2. T1NxMx - QUALE CHIRURGIA La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha MTX LN tra 0-27%, MTX sistemiche tra 0-10% e tassi di recidiva significativi (5-25%) CHIR. TRANSANALE (T- Anale) CHIR. TRANSADDOMINALE (T-Add) EXERESI ENDOSCOPICA ESCISSIONE LOCALE (EL) (Total Excisional Biopsy sec. Morson) TEM EL/ TEM + EPMR RAB / APR Lps o Lpt EXERESI TRANSACRALE e TRANSFINTERICA FATTORI DI RISCHIO DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA

  3. R0 R+ T1NxMx- QUALE CHIRURGIA- FATTORI DI RISCHIO per N+ Rischio 0% Rischio 1-5% Rischio >5% Sm 2-3 Sm1a- sm1b Ben Diff. - - sm1c Mod. Diff. - - INVASIONE SM GRADING INV. LINFOVASC. TUMOR BUDDING MARG. RESEZ. Scars Diff. + + Indiff./mucinoso / cell castone R0 SEDE (III INF. RETTO) Kyzer Cancer 1992, Kikuchi Dis Colo Rectum 1995, Kudo World J Surg 1997, Nivatvongs World J Surg 2000, Nascimbeni Dis Colon Rectum 2002, Ueno Gastroenterology 2004, Kitajiama J Gastroenterol 2004, Okabe J Gastrintest Surg 2004, Tominaga Dis Colon Rectum 2005, Hassan Dis Colon Rectum 2005, Kashida Int J Clin Oncol 2006, Pan Dis Colon Rectum 2006, GISCoR 2006, Kaneko Dis Colon Rectum 2007, Choi World J Surg 2008

  4. T1NxMx - QUALE CHIRURGIA Scelta Terapeutica SENZA VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO UNICO INTERVENTO T-Anale o T-Add FOLLOW-UP (ev. TER. ADIUVANTE) *Trend in aumento CHIR. T-Anale negli USA per I STADIO T1 dal 26.6% (1989) al 43.7% (2003) Benefici funzionali, ottima qualità di vita, assenza stomia, bassa morbidità, breve ospedalizzazione bilanciano il rischio di recidiva You Ann Surg 2007 *Casi Storici registrati nel National Cancer Data Base

  5. T1NxMx - QUALE CHIRURGIA I Intervento: EXERESI T-Anale VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO sul tumore SCELTA TERAPEUTICA * FOLLOW-UP II Intervento:T-Add (ev. TER. ADIUVANTE) * Casistiche dopo 2000

  6. T1NxMx –CHIR. T-Anale ESCISSIONE LOCALE EXERESI ENDOSCOPICA TEM T1 peduncolati e flat <2cm sm 1 (sm2): EMR T1 non peduncolati >2 cm: ESD T1 <3-4 cm <8 cm m.a. <40%circonf T1 <3-4 cm 5-20 cm m.a. <40% circonf Lesioni complesse INDICAZIONI Exeresi parete a tutto spessore + grasso mesorettale adiacente ESD: dissezione sm a livello del piano muscolare Exeresi parete a tutto spessore EXERESI T bassi, Alti costi, Lunga curva di apprendimento LIMITI T bassi T alti>>Ant Onazato 2007, Tanaka J Gastroenterol 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009

  7. T1NxMx –CHIR. T-Anale ESCISSIONE LOCALE EXERESI ENDOSCOPICA TEM 3-10% Emorragia>> T Lat. Deiscenza sutura Perforazione Fistole retto-vaginali 5-8% Disturbi anatomo-funzionali app.sfinterico < 5% Emorragia Deiscenza sutura 5-10% Emorragia Perforazione COMPLICANZE R0: 67% R+ >> non peduncolati R0: 70% R+ >> retto sup MARGINI RESEZIONE R0: 90% magnificazione 3D immagine + pneumoretto Herman Int J Colorectal Dis 2001, Kreissler-Haag Surg Endosc 2007, Moore Dis Colon Rectum 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009

  8. T1 26% RECIDIVE 3% 0.06 T1NxMx – EL vs TEM Polipi – Tis - T1 - T2 - T3 EL TEM p-Value 90% 100% 15% 2% 1% 4% 0.001 <0.001 0.69 0.01 0.51 0.004 R0 Assenza frammentazione MORBILITA’ MORTALITA’ MTX RECIDIVE 71% 63% 17% 29% 4% 24% Moore Dis Colon Rectum 2008

  9. T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SENZA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Escissione Locale CHIR. T.Add p-Value 5y 10y 5 y 10y NS Rec Loc 6.6% 12.2% 2.8% 6.2% MTX 14.2% 20.5% 7% 10.2% NS DFS 66.6% 39.6% 83.6% 69.8% SS SS OS 72.4% 44.3% 90.4% 72% Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004

  10. T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SM3 Escissione Locale CHIR. T.Add p-Value 5 y 10 y 5 y 10 y 11.3% 22.4% 6.4% 6.4% NS Rec Loc MTX 24% 34.8% 6.2% 9.7% SS DFS 49.8% 16.8% 81.8% 66% SS OS 56.3% 21% 90.9% 71.6% SS Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004

  11. T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add p T1 BASSO RISCHIO Studio Prospettico Multicentrico (479 pz) EL / TEM CHIR. T.Add p-Value Rec Loc a 5 y 6% 2% 0.49 DFS a 5 y 91.4% 92.3% 0.39 OS a 5 y 83.6% 91.5% 0.16 Ptok Arch Surg 2007 • * 7.7% TEM (35 pz)

  12. T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add 1 Studio Rand e 3 Retrospettivi p T1 BASSO RISCHIO (G1-G2)* TEM CHIR. T-Add p-Value Rec Loc 4% 1% NS NS OS 96% 96% p T1 BASSO RISCHIO (80pz) E ALTO RISCHIO (23pz)** Basso Rischio Alto Rischio TEM CHIR. T-Add TEM CHIR. T-Add Rec Loc 4.3% 33% 3% 18% OS 79% 62% 81% 69% *Winde Dis Colon Rectum 1996, **Heintz Surg Endosc 1998, Zieren Acta Gastroenterol Bel 2007, Suppiah Colorectal Dis 2008

  13. T1NxMx dopo CHIR. T-Anale T1 Basso Rischio T1 Alto Rischio FOLLOW-UP CHIR. T-Add precoce RECIDIVA CHIR T-Add tardiva di Salvataggio

  14. T1NxMx dopo CHIR. T-Anale T1 Alto Rischio FOLLOW-UP TER ADIUV *EPMR precoce RECIDIVA CHIR T-Add tardiva di Salvataggio *Endoscopic Posterior Mesorectal Resection

  15. T1NxMx – TERAPIA ADIUVANTE Casistiche piccole per N.ro - pool di Stadi - diversi trattamenti Non chiara utilità in T1 Basso Rischio Variabilità risultati in T1 Alto Rischio *Ritarda comparsa Recidive Taylor Am J Surg 1998, Chakravarti Ann Surg 1999, Varma Arch Surg 1999, Graham J Surg Oncol 1999, Russell Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, Paty Ann Surg 2002, Gopaul Dis Colon Rectum 2004, *Soh Min Int J Colorectal Dis 2007

  16. T1NxMx – ESCISSIONE LOCALE + EPMR precoce Se >3 FR di Hase dopo 4-6 sett 18 pz CR Retto Inf [ LE (13) e TEM (5)] EPMR 1 pz MTX EP e 1 pz deceduto Stesse osservazioni nel gruppo sottoposto a RAB FR di HASE: Budding, Mod o Scars diff.,scarsa demarcazione fronte invasivo, sm2-sm3, inf. Linfat. (<=3 FR no MTX LN) Zerz Dis Colon Rectum 2006, Koninger Langenbecks Arch Surg 2007, Tarantino Br J Surg 2008

  17. T1NxMx - CHIR. T-Add tardiva di Salvataggio Chirurgia Tardiva per RECIDIVA dopo trattamento T-Anale Stadio molto avanzato di malattia (T3-T4) Frequenti interventi allargati (APR - Exenteratio) Frequenti trattamenti neoadiuvanti Friel Dis Colon Rectum 2002, Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005

  18. T1NxMx- RISULTATI CHIR. T-Add precoce vs tardiva di salvataggio T1 Alto Rischio Chir. T-Anale + Chir. T-Add precoce Chir. T-Anale + Chir. T-Add tardiva 5% 9 mesi 38% 12 mesi Rec Loc 10% 24mesi 17% 32 mesi MTX Chirurgia R0 70-80% DFS a 5 y 55-59% CHIR. T-Add tardiva Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005, Borschitz Ann Surg Oncol 2008

  19. T1NxMx-QUALE CHIRURGIA- CONCLUSIONI • Necessità di identificare fattori di rischio N+ con micro-stadiazione sul tumore asportato per via T-Anale • T1 Basso Rischio  Chir. T-Anale e Follow-up • T1 Alto Rischio  II intervento T-Add • Recidive dopo Chir. T-Anale (>>T3-T4)  Chir. tardiva di salvataggio • Risultati incerti Chir. T-Anale e CRT Adiuvante

  20. grazie per l’attenzione

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