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Ca del retto

Ca del retto. Attuali basi razionali. Quale terapia adiuvante ?. L. Cionini - PISA. Studio STAR:Ricerca di un nuovo standard. C. Aschele-Genova. Ca rettale avanzato. Preop o postop ?. Terapia adiuvante. RT/CT pre vs RT/CT post. CAO/ARO/AIO (ASTRO 2003).

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Ca del retto

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Presentation Transcript

  1. Ca del retto Attuali basi razionali Quale terapia adiuvante ? L. Cionini - PISA Studio STAR:Ricerca di un nuovo standard C. Aschele-Genova

  2. Ca rettale avanzato Preop o postop ? Terapia adiuvante

  3. RT/CT pre vs RT/CT post CAO/ARO/AIO (ASTRO 2003) • 50.4Gy-Fu ic CHIR FuFAx4 • CHIR 50.4Gy-Fu ic FuFAx4 (405) R (392)

  4. No RT RT Postop RT Preop Evoluzione dell’impiego della RT nel ca del retto

  5. Ca rettale avanzato RM surface array Imaging T

  6. MR e CRM: accuratezza Confronto RM / pezzo operatorio Beets Perugia 04

  7. RMN con bobina di superficie

  8. Ca rettale avanzato fattori di rischio Quali pazienti ?

  9. Selezione per fattori di rischio Livello origine T CKVO 95 – 04 Solo TME (T1-3) Norvegian Rectal Cancer Project N Engl J Med 2001, 345: 638:646 Dis Colon Rectum 2004,47:48-58

  10. Selezione per fattori di rischio Stadio T Norvegian Rectal Cancer Project Dis Colon Rectum 2004,47:48-58

  11. Selezione per fattori di rischio N CKVO 95 – 04 Solo TME N Engl J Med 2001, 345: 638:646

  12. Selezione per fattori di rischio distanza fascia mesorett. >rischio exeresi R1 esperienza chirurgo CRM = circonferential resection margin CKVO 95 – 04 Solo TME (JCO 2002, 20: 1729- 1734)

  13. Ca rettale avanzato Intervallo RT/CT - Chirurgia RT-CT preop

  14. Risposta patologica completa Interval RT preop. – Surgery Un. Kentucky Paz con T iniziale fisso (T4) Intervallo RT-CT e Chirurgia Downstaging 4-6 wks 6-8 wks 6-10 wks T0,T1,T2 5% 9% 18% T3, N0 47% 52% 54% Tx,N+ 48% 39% 28%

  15. Ca rettale avanzato RT – CT o sola RT ? RT- CT preop

  16. Uppsala Univ. Hosp. - T4 non resecabili Studio random: RT vs CT-RT preop IJROBP 2001; 50: 427-434

  17. Approccio preop: RT o RT/CT ? EORTC 22921 (1011 paz) 1) RTCHIR • T3/T4 • <80 anni • resecabili • extraperitoneali 2) RT CHIR CT postop R 3) RT/CT CHIR CT postop 4) RT/CT CHIR ASCO 2004, Abst 3504

  18. Ca rettale avanzato Short course vs full dose RT preop

  19. Polish Preop Phase III Trial 50.4 Gy/5-FU/LV Surg (median 78 d) R 5 Gy x 5 Surg (median 8 d) • • 316 pts • • no involvement of the sphincter • • TME only for distal tumors Bujko et al Radiother Oncol 2004

  20. Polish Preop Phase III Trial Results (%)5 Gy x 550.4 Gy/CMT pCR 1% 16% SP Preservation 61% 58% Pre-RT exam APR necessary 26% 21 % • • 16% pCR but no difference in SP : ? surgical bias

  21. Stockholm III Trial dose chirurgia • 25 Gy 1 sett • 25 Gy ritardata • 50 Gy ritardata R

  22. Ca rettale avanzato Valore prognostico risposta patologica RT – CT preop

  23. Risposta patologica completa Valore prognostico

  24. Italian multicentric study Prognostic value of downstaging (pts with 6 months minimum follow up)

  25. Staging preop RM T3-T4 / N1 retto extraperitoneale RT/CT (5FU) preop Intervallo RT/CT 6-8 settimane TME Studio patologico CRM Utilizzo pCR come criterio prognostico Ca rettoattuale stato dell’arte

  26. Decline in the rates of local failure: 1980s–2000s Local failure (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 sx only sx  RT sx  CTRT TME + RT/CTRT

  27. Proportion of patients with distant metastases: 1980s–2000s Distant metastases (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 sx only sx  RT sx  CTRT TME + RT/CTRT

  28. Surgical technique Chemo- XRT optimize Pathology exam. Pre-op staging How to improve the management of rectal cancer ? > pCR (T3-4, N2) < DM rate

  29. introduzione nuovi farmaci Quali nuove prospettive di RT/CT ? • riprodurre i risultati del 5FU sul LC • migliorare i risultati del 5FU sulle DM • eliminare la necessità della inf. cont. • ridurre la tossicità • aumento della dose di RT

  30. OXALIPLATINOevidenze • sinergia in vitro con il 5FU • effetto radiosensibilizzante in cellule in cultura e xenografts • efficacia clinica significativamente maggiore del solo 5FU nel ca del colon avanzato e nel trattamento adiuvante postoperatorio • assenza di sommazione del profilo di tossicità con il 5FU e la RT pelvica (scarso effetto sulla mucosite)

  31. Oxaliplatino + 5FU

  32. RATIONALEWEEKLY SCHEDULE • riduzione tossicità acuta • migliore controllo della tossicità • possibilità di raggiungere una maggiore dose intensity (evidenza di buona tolleranza fino a 80 mg/m2/sett in associazione a 5FU i.p. e RT) • > effetto sistemico • > probabilità di inibizione della riparazione del danno subletale indotto dalle radiazioni sul DNA

  33. DISEGNO DELLO STUDIO pazienti adulti con carcinoma del retto medio-basso (fino a 12 cm dalla rima anale) potenzialmente operabile in stadio clinico II o III DIAGNOSI ISTOLOGICA / STAGING RANDOMIZZAZIONE RT 50.4 Gy in 28 frazioni (180 cGy/die) + FU 225 mg/m2/die i.c. per tutta la durata della RT RT 50.4 Gy in 28 frazioni (180 cGy/die) + FU 225 mg/m2/die i.c. + Oxaliplatino 60 mg/m2 gg 1, 8, 15, 22, 29, 36 per tutta la durata della RT 5-7 settimane CHIRURGIA CHIRURGIA FU + LV (Machover x 4) FU + LV (De Gramont x 8) FU PVI (2 mesi)

  34. Studio Terapia Adiuvante Retto STUDY AIMS primary:-OS 3yrs 70-75%-->78-82% (n=700) secondary:-pCR 12->25% (n=308) -DFS -Safety (including long-term) -Sphincter-salvage -Predictive molecular factors -Assessment of prognostic value of response to pre-op CRT

  35. Studio Terapia Adiuvante Retto STATISTICS: OS control: 70-75 % at 3-4 yexp: 78-82% at 3-4 y ---> 30 % reduction in mortality rates 80 % power; 0.05 alpha errorr ---> 252 events required ---> 220-230 pts/year for three years Event-based stopping rule:interim analyses after 80 and 150 relapses

  36. Studio Terapia Adiuvante Retto STATISTICS: pCR control: 12 %exp: 25 % 80 % power – 0.05 alpha error ---> n=308 (will not affect study continuation)

  37. Studio Terapia Adiuvante Retto STATISTICS: pCR Centro Coord.:Az. Osp. Universitaria. Pisana Dip.to Oncologia, Trapianti e nuove Tecnologie in Medicina, Univ. di Pisa Sponsor: Segreteria: Sara Lonardi – Onc. Med. Padova sara.lonardi@unipd.it tel 347.6121477 fax 049.8628484

  38. studio Terapia Adiuvante Retto Attuale accrual 116 pazienti

  39. Surgical technique Chemo- XRT optimize Pathology exam. Pre-op staging How to improve the management of rectal cancer ? > pCR (T3-4, N2) < DM rate

  40. Tumori del rettoRadio-Chemio postoperatoria INT 0114 • CT: • 5Fu • 5FU + FA • 5FU + FA + LV T3-T4 o N+ (1696 pts ) CTx2 RT-CT CTx2 ASCO 2001, abst. 489

  41. CMT Survival: Stage III Subsets Stage subsetsurvival IIIA T1-2N1 55 % IIIB T3-4N1 35 % IIIC Tany N2 25 % Proc ASCO 2003

  42. Selezione per fattori di rischio estensione radiale <distanza fascia mesorett. >rischio exeresi R1 CKVO 95 – 04 Solo TME Norvegian RCP (JCO 2002, 20: 1729- 1734) Dis Colon Rectum 2004,47:48-58

  43. Selezione per fattori di rischio Exeresi R1 rec. loc. met. dist. CRM = circonferential resection margin

  44. Studi random: RT vs CT-RT preop • RT preop. (+/- CT postop.) • RT-FU/LV preop. (+/- CT postop.) EORTC 4 bracci FFCD 2 bracci • RT preop. • RT-FU/LV preop.

  45. RMN con bobina di superficie Beets Perugia 04

  46. Ca rettale avanzato Dose di Radioterapia RT-CT preop

  47. Risposta patologica Un. Kentucky – Mohiuddin Rapporto con la dose di RT Paz con T iniziale fisso – RT-CT preoperatoria

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