1 / 40

Magdalena Leszczyszyn-Pynka Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Pomorska Akademia Medyczna

Miażdżyca, cukrzyca, ich powikłania, zakażenie HIV, terapia antyretrowirusowa. Magdalena Leszczyszyn-Pynka Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Pomorska Akademia Medyczna Szczecin. Smokowiec, styczeń 2006. Zalecenia – p o co ?.

malia
Download Presentation

Magdalena Leszczyszyn-Pynka Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Pomorska Akademia Medyczna

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Miażdżyca, cukrzyca, ich powikłania, zakażenie HIV, terapia antyretrowirusowa. Magdalena Leszczyszyn-Pynka Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Pomorska Akademia Medyczna Szczecin Smokowiec, styczeń 2006

  2. Zalecenia – po co ? • Potrzeba podejścia pt. „rozsądnie wydawaj pieniądze = oszczędzisz wymiernie” (cost effective”) do diagnostyki i leczenia • Potrzeby kliniczne i epidemiologiczne (ZDROWIE PUBLICZNE). Konieczność uaktualniania zaleceń !!! Wg D.Kotler, 2001

  3. DEFINICJE, kryteria rozpoznania • Lipodystrofia • Zaburzenia gospodarki węglowodanowej • Hiperlipidemia • Zespół metaboliczny • Powikłania -naczyniowe

  4. LIPODYSTROFIA: • Uogólniony lub lokalny zanik tkanki tłuszczowej • wrodzony lub nabyty • towarzyszy temu: oporność na insulinę  glikemia  Tg

  5. JEDEN CZY WIĘCEJ ? • Redystrybucja tkanki tłuszczowej (tt) ~ lipodystrofia • Zanik tt ~ lipoatrofia • Izolowane tłuszczaki (pojedyncze, mnogie) • Otyłość prosta (= lipohypertrofia)

  6. PRÓBY ZDEFINIOWANIA: 1.Grupa robocza EMEA (European Medicines Evaluation Agency) ds. toksyczności ART 2.Badanie LDCD (lipodystrophy case definition) – Australia + 2. Carr A, Law M, JAIDS, 2003, 33(5):571-576 Carr A i wsp., Lancet, 2003, 361,726-735

  7. ROZPOZNANIE • Skala LDCD www.med.unsw.edu.au/nchecr • Skala HOPS Lichtenstein KA i wsp., AIDS 2001,15,1389-98.

  8. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – słownictwo • OGTT = doustny test obciążenia glukozą • upośledzenie tolerancji glukozy • nieprawidłowa glikemia na czczo • cukrzyca

  9. CUKRZYCA Schorzenie metaboliczne o różnorakiej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą hiperglikemią z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek na skutek defektu wydzielania i (lub) działania insuliny

  10. KRYTERIA ROZPOZNAWANIA CUKRZYCY (wg EDPG 1998-99)

  11. NOWA KLASYFIKACJA CUKRZYCY (IDF) • CUKRZYCA TYPU 1 • CUKRZYCA TYPU 2 • INNE TYPY CUKRZYCY • CUKRZYCA CIĘŻARNYCH Gdy uznajemy, że u chorego rozwija się cukrzyca w związku z HAART, klasyfikujemy jako inny typ cukrzycy.

  12. NOWA KLASYFIKACJA CUKRZYCY (IDF) cd. Rozpoznanie: Cukrzyca w przebiegu terapii antyretrowirusowej …

  13. Optymalny profil lipidowy: • Cholesterol całk. < 200 mg/dl • Cholesterol - LDL < 100 mg/dl • Cholesterol - HDL > 50 mg/dl (K) > 40 mg/dl (M) • Ch. całk. / Ch - HDL < 4.5 • Triglicerydy < 150 mg/dl

  14. Triada miażdżycorodna: • CH-HDL • CH-LDL, głównieLDL III •  TG

  15. „Ryzykowne” - w kontekście rozwoju powikłań - naczyniowych – poziomy lipidów: • Europa - European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2003, 10(Suppl 1), S1. = wytyczne European Society of Cardiology

  16. „Ryzykowne” – w kontekście rozwoju powikłań - naczyniowych – poziomy lipidów: • USA - Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Trearment Panel III). JAMA 2001, 285, 2486.

  17. Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej, 2005 Najnowsza definicja International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005. www.idf.org

  18. Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 Otyłość centralna – obwód talii: populacja europejska – mężczyźni  94 cm kobiety  80 cm ORAZ

  19. Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 – cd. ORAZ 2 z 4: • TG  1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub leczenie hiperTG 2. HDL-Ch < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) - M < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) - K lub leczenie dyslipidemii.

  20. Zespół metaboliczny wg Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), 2005 cd • Ciśnienie tętnicze: skurczowe  130 mmHg rozkurczowe  85 mmHg lub leczenie nadciśnienia tętniczego • Stężenie glukozy w osoczu na czczo  5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub rozpoznana cukrzyca typu II

  21. Powikłania -naczyniowe • Choroba niedokrwienna : • zawał , • niestabilna choroba wieńcowa, • ostre „epizody” wieńcowe • Udar mózgu, • przemijające „epizody” niedokrwienne • Choroba miażdżycowa tętnic obwodowych • kończyny dolne, naczynia szyjne

  22. Ocena dla celów praktyki klinicznej: Klasyczne czynniki ryzyka: niemodyfikowalne podlegające modyfikacji Ocena dla celów ekstra-klinicznych i naukowych: bad. dopplerowskie naczyń bad. nieinwazyjne naczyń wieńcowych hs- CRP etc. Ryzyko powikłań- naczyniowych

  23. OCENA: • Metabolizm glukozy • Metabolizm lipidów • Redystrybucja tkanki tłuszczowej • Ryzyko powikłań  - naczyniowych • Kwasica mleczanowa • Osteopenia/osteoporoza

  24. OCENA czynników ryzyka „na wejściu”: dwukrotna • Pierwsza wizyta w ośrodku 2. POWTÓRNA OCENA PRZED HAART ! Chyba, że 1 = 2.

  25. Aktywność doktora: 1. rok ART • waga, RR, ocena wyglądu chorego – zawsze • Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) • Glikemia  Przed + po 3 i 12 miesiącach (ocena po 6 m. niewiele wnosi)

  26. Minimalna aktywność doktora: pacjent na ART stabilny • waga, RR, ocena wyglądu chorego – zawsze • Indoktrynacja nt. diety, ćwiczeń, rzucenia palenia - zawsze • OBWÓD TALII (+ obwód ramienia) – 1 / rok • BMI – 1 / rok • Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) – 1 / rok • Glikemia – 1 / rok

  27.  aktywność doktora: pacjent na ART metabolicznie niestabilny • waga, RR, ocena wyglądu chorego – zawsze • JEŻELI CHORY ROZWIJA LIPO – DYSTROFIĘ / ATROFIĘ - ocena nastroju / napęduchorego – wysokie ryzyko depresji ! • Lipidy (T Ch, HDL-Ch, LDL-Ch, TG) – dla kontroli leczenia hipolipemizującego • Glikemia – quantum satis !

  28. . Obwód talii : obwód bioder = Wskaźnik WHR (waist/hip ratio) Lean MEJ et al., Lancet 1998, 351, 853-6 Bray GA, Obes Res 1993, 1, 203-5

  29. UWAGA ! WYSTARCZY OBWÓDTALII: W (cm)

  30. BMI – przydatne ? WAGA WZROST WSKAŹNIK Queteleta – ocena nadwagi i ryzyka chorób towarzyszących otyłości WHO, Obesity Preventing..., Genewa, 3-5, 06, 1997 = BMI (kg/m2)

  31. BMI – przydatne ? TAK, pomimo dyskusji o tym, że u 10-15% osób BMI > 30 nie oznacza otyłości

  32. Obserwacje własne – MLP  • Zaburzenia lipidowe u osób „naiwnych” wynikające z HIV per se z reguły nie wymagają leczenia • Stosowanie stawudyny > 2 lat - NALEŻY SPODZIEWAĆ SIĘ PROBLEMÓW METABOLICZNYCH – nawet, jeżeli aktualnie chory nie bierze d4T • Kobiety będą chorować (powikłania N) NIETYPOWO (ciężej ?)

  33. Przemyślenia własne – MLP • Dla celów stałej, rutynowej kontroli nie jest potrzebne oznaczanie poziomu insuliny, C-peptydu, VLDL, WKT, obliczenie HOMA, OGTT, wykonanie KT czy DEXA

  34. Przemyślenia własne – MLP • Najczulszym parametrem antropometrycznym oceny lipoatrofii JEST OBWÓD RAMIENIA PO STRONIE NIEDOMINUJĄCEJ ( W ½ DŁUGOŚCI RAMIENIA): • kobiety -  o 10 mm / 0-24 m-ce ART • mężczyźni -  o 15 mm / 0-24 m-ce ART

  35. Przemyślenia własne – MLP 3. Chory „kardiologicznie” - konsultacja kardiologa;1 x w roku ! Chory na cukrzycę – konsultacja diabetologa;1 x w roku ! DR OMNIBUS - HIVOLOG to przeżytek –mądrzy, otwarci, uczący się konsultanci – warunek sine qua non profesjonalnej opieki

  36. Przemyślenia własne – MLP 4. O czym zdarza mi się zapomnieć: • o EKG „wyjściowym” • o ocenie dna oka, ale nie w kontekście chorób ~ HIV, ale zmian miażdżycowych

  37. Przemyślenia własne – MLP 5. Dla celów porównawczych analiz w kraju • powinniśmy u naszych chorych stosować kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego wg IDF 2005 – są proste !

  38. Przemyślenia własne – MLP 6. Formularz do określenia / wyliczenia ryzyka powikłań  - naczyniowych (wg Framingham study) : konieczny element dokumentacji chorych HIV(+)

  39. . Piśmiennictwo u autorki on demand  mlpynka@interia.pl

  40. Dyskusja • Zebranie piśmiennictwa dotyczącego postępowania w przypadku ujawnienia cukrzycy i ustalenie na tej podstawie zaleceń • Rola zmiany terapii ARV • O ile jest to możliwe, zmiana leczenia na zestaw o mniejszym ryzyku powodowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej??? • EKG, badanie dna oka przed włączeniem HAART, a następnie 1x w roku

More Related