Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada

1. Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

2. Évaluation du risque de fracture Section quatre

3. Indications de l’évaluation de la DMO chez les adultes âgés (> 50 ans) • Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans • Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans • Emploi prolongé de corticostéroïdes† • Emploi d’autres médicaments comportant un risque* • Fracture de la hanche chez un parent • Fracture vertébrale ou ostéopénie à laradiographie • Tabagisme actif • Forte consommation d’alcool • Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) • Polyarthrite rhumatoïde • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose † Au moins trois mois de traitement cumulatif dans l’année écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour; * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif

4. Indications de l’évaluation de la DMO chez les personnes de moins de 50 ans • Fracture de fragilisation • Emploi prolongé de corticostéroïdes† • Emploi d’autres médicaments comportant un risque élevé* • Hypogonadisme ou ménopause précoce • Syndrome de malabsorption • Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures † Au moins trois mois de traitement cumulatif dans l’année écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour; * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif.

5. Catégories de rapports de DMO Cliquer ici pour une liste des enjeux relatifs aux rapports de DMO.

6. Outils d’évaluation du risque absolu de fracture sur 10 ans • Outils validés au Canada (choisir selon les préférences personnelles et la commodité) : • CAROC : Initiative mixte de l’Association canadienne des radiologistes et d’Ostéoporose Canada1 • FRAX : Outil d’évaluation du risque de fracture mis au point par l’Organisation mondiale de la santé2 • On note d’importantes différences quant aux taux de fractures entre les pays3-5 • Les outils d’évaluation doivent être spécifiques au pays 1. Leslie WD, Berger C et coll. Osteoporosi Int; sous presse. 2. Leslie WD, Lix LM et coll. Osteoporosi Int; sous presse. 3. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2002; 17(7):1237-1244. 4. Melton LJ, III. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(1):1-13. 5. Leslie WD et coll. J Bone Miner Res 2010; sous presse.

7. Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC • Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans • Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré, élevé : > 20 %) • La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral • * Risque combiné de fractures du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal. • Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé. • Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

8. Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

9. Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base) Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

10. Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels • Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1,2 • Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. • 1. Siminoski K et coll.Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. • 2. Kanis JA et coll.J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899.

11. 0,0 - 0,5 RISQUE FAIBLE(< 10 %) - 1,0 - 1,5 T-score du col fémoral - 2,0 RISQUE MODÉRÉ - 2,5 - 3,0 RISQUE ÉLEVÉ(> 20 %) - 3,5 - 4,0 50 55 60 65 70 75 80 85 Âge (ans) Exemple d’ajustement du risque de base selon les facteurs de risque additionnels • Femme de 60 ans • T-score au colfémoral = - 2,8 • Selon l’âge et le T-score seulement =risque modéré • Des antécédents de fracture de fragilisation ou l’emploi prolongé de corticostéroïdes systémiques la feraient passer à la catégorie de risque élevé Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

12. Évaluation du risque FRAX • Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* • La DMO doit être celle du col fémoral • FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans • Ce système a été validé au Canada1 • On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX • * risque mixte : hanche, vertèbres, avant-bras et humérus • 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

13. Lignes directrices 2010 Système FRAX : Outil de calcul en ligne • www.shef.ac.uk/FRAX.

14. Facteurs de risque cliniques FRAX • Fracture de la hanche chez un parent • Antécédents de fracture • Emploi de corticostéroïdes • Tabagisme actif • Forte consommation d’alcool • Polyarthrite rhumatoïde

15. Outil d’évaluation du risque absolu de fracture • Calcule le risque uniquement chez les patients encore jamais traités • Ne peut être utilisé pour surveiller la réponse au traitement • L’emploi des systèmes CAROC ou FRAX chez un patient traité ne fait que refléter le risque théorique qui guette un patient hypothétique n’ayant jamais été traité et ne reflète pas la réduction du risque associée au traitement

16. Analyses de laboratoire :Marqueurs du renouvellement osseux (MRO) • Il faut approfondir la recherche pour déterminer l’utilité des marqueurs de renouvellement osseux (MRO) dans l’estimation du risque de fracture chez les patients • Par conséquent, les MRO ne sont pas encore intégrés dans les systèmes actuels d’évaluation du risque de fracture Brown JP et coll. Clin Biochem 2009; 42(10-11):929-42.

17. Reconnaissance par AFV et signalement • L’AFV est une fonctionnalité logicielle des densitomètres osseux qui permet une visualisation par balayage • Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie

18. AFV • Sur l’image de gauche, nous voyons une AFV (analyse de fracture vertébrale) latérale normale ne montrant aucune fracture vertébrale aussi haut qu’on peut observer (T6). • Sur l’image de droite, nous voyons une AFV latérale avec tassement cunéiforme à T12

19. Impact des fractures vertébrales antérieures sur l’évaluation du risque • Les fractures vertébrales franches indépendantes de tout traumatisme sont associées à un risque cinq fois plus grand de nouvelles fractures vertébrales • Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer comme une fracture antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie

20. Évaluation du risque de fracture après l’âge de 50 ans : Sommaire Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.

21. Recommandations pour l’évaluation du risque de fracture Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.

22. Recommandations pour l’évaluation du risque de fracture (suite)

23. Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section quatre – Évaluation du risque de fracture

24. Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures • Hyperthyroïdie primaire • Diabète de type 1 • Ostéogenèse imparfaite • Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) • Maladie de Cushing • Malnutrition ou malabsorption chroniques • Maladie hépatique chronique • Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) • Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin) Retour à la présentation principale

25. Considérations relatives aux rapports de DMO • Le T-score est le nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO maximale normale moyenne pour les jeunes femmes de race blanche (étude NHANES III pour les mesures de la hanche) • Le Z-score est le nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO normale moyenne pour le sexe, l’âge et (si des références sont disponibles) la race/ethnie

26. Considérations relatives aux rapports de DMO (suite) • Il est impossible de diagnostiquer l’ostéoporose sur la seule base de la DMO avant l’âge de 50 ans • Le rapport de DMO se fonde sur la valeur la plus faible pour la colonne lombaire (deux niveaux vertébraux minimum), la hanche totale et le col fémoral • Si on ne peut pas utiliser les valeurs pour la colonne lombaire ou la hanche, on optera pour la portion du tiers distal de l’avant-bras • L’évaluation du risque de fracture selon le système FRAX/CAROC se fonde sur le T-score du col fémoral seulement Retour à la présentation principale

27. Variations des probabilités estimées de fracture sur 10 ans selon le système FRAX par pays Probabilité de fracture majeure sur 10 ans Âge : 65 ans, antécédents de fracture et T-score du col fémoral - 2,5 Canada Suède Suisse États-Unis – blancs Autriche Royaume-Uni CANADA Belgique Japon Italie Argentine Hong Kong Finlande Allemagne États-Unis – hispaniques États-Unis – asiatiques France Nouvelle-Zélande États-Unis – afro-américains Espagne Liban Chine Turquie Femme Homme Pourcentage de fracture Retour à la présentation principale Site Web FRAX version 3.1 (www.sheffield.ac.uk/FRAX).

28. 4,0 3,5 3,2 (1,4-7,4) PAO sérique CTX urinaire 3,0 2,5 2,1 (1,1-4,4) 1,8 (0,8-4,6) 2,0 Risque relatif 1,3 (0,5-3,1) 1,5 1,2 (0,5-2,8) 0,7 (0,3-1,8) 1,0 0,5 0,0 Q1 Q2 Q3 Q4 Taux de marqueurs osseux par quartile Marqueurs du renouvellement osseux et risque de fracture chez les femmes post-ménopausées • Garnero P et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(8):1526-1536.

29. Risque de fracture de la hanche :DMO et MRO Retour à la présentation principale • Johnell O et coll. Osteoporos Int 2002; 13(7):523-526.

30. Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiques

31. Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études de traitement et d’intervention ECR = essai contrôlé randomisé

32. Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiques Retour à la présentation principale

33. Lignes directrices 2010 Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale

34. Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) Retour à la présentation principale Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

35. Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base) Retour à la présentation principale Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].