ETHIQUE ET RECHERCHE CLINIQUE

1. ETHIQUE ET RECHERCHE CLINIQUE Pr. Yves Deugnier Centre d’investigation clinique INSERM 0203 Service des maladies du foie yves.deugnier@univ-rennes1.fr http://www.cic-rennes.fr 18 mars 2010

2. HISTORIQUE

3. Antiquité Vivisection sporadique • Esclaves • Gladiateurs Hippocrate (400 AJC) >> Refus de l’expérimentation humaine

4. XVIIIème siècle • 1721 - Newgate prison (USA) Réduction peine vs inoculation germes • 1776 - E. Jenner (GB) Inoculation variole à un enfant de 8 ans

5. XIXème siècle William Beaumont (1833) Nécessité de l’expérimentation humaine Information & consentement Responsabilité de l’investigateur Arrêt de l’expérience à la demande Claude Bernard (1865) Expérimentation humaine après exp. animale Bénéfice personnel pour le sujet

6. XIXème siècle Ringer (1875 - GB) Administration agents toxiques à des enfants >> Handbook of therapeutics (8 éditions…) Heiman (1895 - USA) Inoculation gonococcie et tuberculose à des « idiots » Neisser (1899 - Autriche) Inoculation syphilis à 8 enfants orphelins >> Cavendish gold medal

7. E.E. Slosson (chimiste) "A human life is nothing compared with a new fact in science.... the aim of science is the advancement of human knowledge at any sacrifice of human life. » The New York Independent (12/12/1895)

8. XXème siècle MÉDECINE EMPIRIQUE Pratique individuelle Spéculation et autorité Rapport bénéfice / risque non maîtrisé MÉDECINE BASÉE SUR LES FAITS (EBM) Pratique collective Evaluation par comparaison Rapport bénéfice / risque mieux apprécié

9. XXème siècle Prussian directive (1900) Consentement éclairé Personnel compétent et autorisé Trace écrite des recherches Protection des faibles Reich Health Council Regulation (1931) Pleine responsabilité de l’investigateur

10. XXème siècle • 1913 (USA) Inoculation syphilis à 146 enfants Injection tuberculose à 15 enfants • 1932 - Tuskegee study (USA) Syphilis : histoire naturelle chez 399 sujets noirs

11. Les premières assistantes de recherche clinique…

12. XXème siècle • 1913 (USA) Inoculation syphilis à 146 enfants Injection tuberculose à 15 enfants • 1932 - Tuskegee study (USA) Syphilis : histoire naturelle chez 399 sujets noirs • 1940…

15. Exposition aux effets de l’altitude…

16. XXème siècle

17. Rapport risque / bénéfice défavorable Non respect des personnes pas d’information pas de consentement pas de confidentialité Choix de sujets vulnérables prisonniers, condamnés enfants (orphelins, handicapés…) personnes socialement défavorisées Wolwang Weyers. The abuse of Man: An illustrated history of dubious medical experimentation. Ardor Scribendi, New York 2004 : 755 pp.

18. XXème siècle Code de Nuremberg (1947) Respect de la personne (consentement éclairé) Evaluation du rapport bénéfice / risque Principe de justice (protection des faibles)

19. XXème siècle Code de Nuremberg… > Helsinski (1964) > Tokyo (1975) > Malta Alta (1978) > Manille (1981)

20. XXème siècle En France 1983 : Comité Consultatif National d’Ethique 1988 : Loi Huriet - Sérusclat 1 1994 : Lois de bio-éthique 2 2004 : Loi relative à la bio-éthique 3 Loi relative à la politique de santé 4 1 1988-1138 du 20/12/88 modifiée par les lois 90-86, 91-73, 92-1336 et 93-5. 2 Loi 1994-630 du 25/07/94. 3 Loi 2004-800 du 06/08/04. 4 Loi 2004-806 du 09/08/04 articles 88-97

21. DEFINITIONS Recherche clinique Ethique

22. Recherche clinique ou bio-médicale = études organisées et pratiquées sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques et médicales Loi 2004-806 - Art L.1121-1

23. • Etudes organisées… = Procédures s’écartant de la prise en charge habituelle du sujet • Etre humain… = Sujet malade ou sain • Développement des connaissances… = Vaste champ d’application

24. Recherches thérapeutiques • médicaments • techniques (chirurgie, dispositifs médicaux…) • stratégies (combinaison de pls traitements) Recherches non thérapeutiques • épidémiologie • physiologie et physiopathologie • diagnostic • pronostic • coût-bénéfice

25. DEFINITIONS Recherche clinique Ethique

26. Ethikon = mœurs >> Ethica = morale >> Ethique La morale (science des valeurs universelles qui transcendent le temps, les populations et les idéologies) commande L’éthique (forme prise par les valeurs et les pratiques morales dans un milieu, une culture, un groupe humain) recommande La loi (produit du pouvoir d’un état souverain rendant obligatoire un comportement sous peine de sanction) décide

27. JUSTIFICATION

28. Médecin Malade Réponses Connaissances Outils Questions

29. Bien Altruisme Humanité Compassion Mal Egoïsme Bestialité Indifférence Ethique

30. Devoir d’essai « car il n’est pas conforme à l’éthique d’administrer un traitement dont on ne sait pas, alors qu’on pourrait le savoir, s’il est le meilleur des traitements disponibles voire même s’il est efficace et s’il n’est pas nocif » CCNE

31. Cardiac Arythmia Suppressor Trial (CAST) Hypothèse (intuition) Correction des troubles du rythme >> diminution mortalité post infarctus Essai (réalité) Correction des troubles du rythme >> augmentation mortalité post infarctus Arrêt prématuré de l’essai

32. PRINCIPES

33. Autonomie Primauté Responsabilité Equité

34. Principe de l’autonomie des personnes Autodétermination du sujet Information / Consentement Indépendance du médecin

35. Information et consentement Obligation qui découle de principes fondamentaux de notre droit : l’inviolabilité et l’intégrité du corps humain Art. 16-1 CC « Le corps humain est inviolable » Art. 16-3 CC « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. »

36. Information et consentement Article L 1122-1-1 CSP « Aucune recherche biomédicale ne peut être pratiquée sur une personne sans son consentement libre et éclairé, recueilli après que lui a été délivrée l’information prévue par l’article L 1122-1. Le consentement est donné par écrit ou, en cas d’impossibilité, attesté par un tiers. Ce dernier doit être totalement indépendant de l’investigateur et du promoteur. »

37. Information et consentement • Le consentement doit être • Libre : aucune forme de contrainte • Éclairé : information préalable • Exprès : caractère explicite • Écrit : formalisation dans un document signé • L’information doit être • Claire : adaptée au patient et compréhensible • Loyale : complète et sincère en particulier au sujet des risques

38. Information Article L 1122-1 CSP « Préalablement à la réalisation d’une recherche biomédicale sur une personne, l’investigateur, ou un médecin qui le représente, lui fait connaître notamment : 1° L’objectif, la méthodologie et la durée de la recherche ; 2° Les bénéfices attendus, les contraintes et les risques prévisibles, y compris en cas d’arrêt de la recherche avant son terme ; 3° Les éventuelles alternatives médicales ; 4° Les modalités de prise en charge médicale prévues en fin de recherche, si une telle prise en charge est nécessaire, en cas d’arrêt prématuré de la recherche, et en cas d’exclusion de la recherche ;

39. Article L 1122-1 CSP 5° L’avis du comité [de protection des personnes] et l’autorisation de l’autorité compétente (…). Il l’informe également de son droit d’avoir communication, au cours ou à l’issue de la recherche, des informations concernant sa santé, qu’il détient 6° Le cas échéant, l’interdiction de participer simultanément à une autre recherche ou la période d’exclusion prévues par le protocole et son inscription dans le fichier national (…) Il informe la personne dont le consentement est sollicité de son droit de refuser de participer à une recherche ou de retirer son consentement à tout moment sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice de ce fait… »

40. Principe de l’autonomie des personnes Autodétermination du sujet Information / Consentement Indépendancedu médecin

41. Principe de la primauté de la personne Respect de la personne Inviolabilité du corps humain Rapport risque/bénéfice Gratuité et non brevabilité Confidentialité

42. Rapport risque / bénéfice

43. Adaptation de la protection à l’ampleur du risque Loi Huriet Distinction entre recherches avec et sans bénéfice individuel direct Loi de santé publique Modulation de la protection selon le rapport risque/bénéfice de la recherche

44. Principe de la primauté de la personne Respect de la personne Inviolabilité du corps humain Rapport risque/bénéfice Gratuité et non brevabilité Confidentialité

45. Gratuité de la participation aux recherches • Article 16-6 CC • « Aucune rémunération ne peut être allouée à celui qui se prête à une expérimentation sur sa personne, au prélèvement d’éléments de son corps ou à la collecte de produits de celui-ci » • Principe : la participation aux recherches n’est pas rémunérable • Dérogations (dédommagement plafonné) : • Loi Huriet : recherches sans BID • Loi de santé publique : toutes les recherches

46. Principe de la primauté de la personne Respect de la personne Inviolabilité du corps humain Rapport risque/bénéfice Gratuité et non brevabilité Confidentialité

47. Respect du secret médical Garantie de l’anonymat Au moment du traitement informatisé des données Avec droit d’accès, de rectification et d’opposition

48. Principe de la responsabilité Compétence de l’investigateur

49. Pertinence scientifique Argumentaire objectif (revue bibliographique) Démonstration de l’intérêt (cognitif, thérapeutique, diagnostique, pronostique…) de la recherche Formulation claire et précise de la question

50. Rigueur méthodologique Conception • Faisabilité logistique • Faisabilité statistique (nbre sujets) Réalisation • Assurance-qualité • Traçabilité