EXAMEN CLINIQUE DU GENOU Docteur Alain MOUTET (Marseille)

1. EXAMEN CLINIQUE DU GENOU Docteur Alain MOUTET (Marseille)

2. Un genou pathologique impose une évaluation clinique reposant sur : - un interrogatoire orienté, - un examen clinique programmé et systématique . La rigueur dans l’examen clinique est un gage de fiabilité qui pourra être confirmé par des examens paracliniques tels radiographie, scanner, IRM. • Nous n’envisagerons pas ici les signes cliniques spécifiques des arthrites inflammatoires et infectieuses du genou.

3. INTERROGATOIRE Comme l’ont indiqué NEYRET et LE BLAY, dans le Journal Français d’Orthopédie l’interrogatoire bien conduit peut être considéré comme une « véritable arthroscopie clinique ». Cet interrogatoire va permettre de retrouver les troubles qui conduisent le patient à consulter: - la douleur, - le gonflement, - l’instabilité, - le blocage.

4. QUESTIONS à poser 1) Depuis quand souffrez-vous? à la suite de quoi? • 2) Avez-vous été victime d’un accident? Si oui décrivez les circonstances. La description précise du traumatisme peut permettre d’avoir une première idée du diagnostic • 3) Votre genou a-t-il été gonflé? • 4) Avez-vous perçu un craquement? Oui… évocation d’une rupture ligamentaire cf. LCA, • 5) Avez-vous eu la sensation d’une déchirure? Oui…rupture ligamentaire ou tendineuse, • 6)Avez-vous ressenti un déboîtement du genou? Oui…lésions du LCA, du LCM, problème méniscal, • 7) Avez-vous ressenti un blocage du genou et ce blocage persiste-t-il? Oui…lésion méniscale, subluxation rotulienne, • 8)Avez-vous ressenti un ressaut, une défaillance du genou.?Oui…luxation de rotule, rupture ou arrachement du tendon rotulien, lésion du tendon quadricipital. • Si pas de traumatisme récent toujours rechercher un traumatisme ancien ou épisode douloureux antérieur.

5. La douleur • Son siège : antérieur, postérieur, latéral, • Son irradiation, • Son début, • Les facteurs déclenchants, • Son horaire. • Une douleur du genou peut être la conséquence d’une pathologie de hanche +++

6. Retentissement de la douleur • - gêne dans les mouvements articulaires • - périmètre de marche, • - gêne dans la montée et descente d’un escalier, dans l’accroupissement, en situation assise (voiture, cinéma… plutôt rotule), dans l’hyper flexion (plutôt ménisque), • - nécessité d’utiliser une canne…….

7. Gonflement articulaire (ponction articulaire selon le contexte). Recherche d’un choc rotulien - Hydarthrose (liquide jaune +ou- clair) - Hémarthrose.

8. INSTABILITES DU GENOU L’instabilité du genou est un symptôme subjectif qui recouvre plusieurs réalités anatomocliniques. L’instabilité est le plus souvent rattachée soit à un déboîtement, soit à des dérobements. Le déboîtement est le plus souvent observé dans l’instabilité rotulienne et la laxité antérieure chronique, Le dérobement est une sensation de genou faible, un genou qui cède, un genou qui lâche. On l’observe dans les lésions cartilagineuses, la languette méniscale, le corps étranger, l’amyotrophie quadricipitale. Par le prisme des instabilités du genou il est possible d’envisager tous les aspects de la pathologie sportive, en évoquant en priorité les laxités et les problèmes fémoro-patellaires.

9. La sensation d’instabilité immédiate après trauma est liée à la déstabilisation de l’articulation par rupture de l’un ou plusieurs de ses composants capsulo-ligamentaires, mais aussi par la perte d’informations proprioceptives recueillies par les récepteurs proprioceptifs des ligts lésés ou rompus.

10. Blocages du genou • Blocage vrai: blocage en semi flexion pendant quelques minutes par obstacle mécanique: anse de seau, languette méniscale, moignon de LCA, ostéochondrite, fragment cartilagineux… • Pseudo blocage: -soit réaction à la souffrance: la douleur ne permet pas à l’articulation de se plier ou de s’étendre complètement. - soit le plus souvent terme utilisé par le patient dans un contexte d’accrochage au cours d’un mouvement de flexion-extension bloquant fonctionnellement le genou dans les deux sens. Disparition dès que l’appui est porté sur l’autre genou. Cette sensation qui ne dure qu’un instant est en général liée à une chondropathie rotulienne responsable de cet accrochage fugace.

11. Examen du genou • Le morphotype: genou normo axé, genu valgum, genu varum, genu recurvatum. • - Amyotrophie quadricipitale, • - Kyste poplité.

12. Amplitudes des mouvements • Flexion active : 140° si hanche fléchie, 120° si hanche étendue (diminution de l’efficacité des ischio-jambiers), • Flexion passive : 160°, • Extension : 0°, mais souvent léger recurvatum physiologique de 5°, • Amplitude des rotations axiales (sur genou fléchi) : Rotation externe 30 à 40° Rotation interne 20 à 30° • Amplitudes exprimées par 3 chiffres : 140 - 0 - 5 (flexion-extension-recurvatum)

13. Recherche d’une amyotrophie quadricipitale (15 cm du bord supérieur de la rotule)

14. Position des rotules en station debout (rotules centrées, rotules convergentes ou divergentes).

15. Avant de poursuivre quelques dénominations • Médial: interne Latéral: externe • Ligt collatéral médial (LCM)ou LLI empêche les mts de valgus • Ligt collatéral latéral (LCL)ou LLE empêche les mts de varus en association avec la bandelette de Maissiat (lame tendineuse à la face ext de la cuisse se terminant à la face supéro-ext du tibia: tubercule de Gerdy)) • LCA : ligt croisé antérieur • LCP : ligt croisé postérieur. Ces deux derniers ligts assurent la stabilité rotatoire du genou. • PAPL (point d’angle postéro-latéral): renforcement capsulaire où se rejoignent des fibres des tendons du muscle poplité et du biceps fémoral qui empêche la rotation médiale du tibia par rapport au fémur. • PAPM (point d’angle postéro-médial): renforcement capsulaire avec fibres du tendon du semi-membraneux. La corne post du Ménisque médial est adhérente à ce niveau. Le PAPM empêche la rotation latérale du tibia par rapport au fémur.

16. LLI (LCM: insertion haute du ligt collatéral médial). ARI ; aileron rotulien interne, insertion fémorale, MI : ménisque interne (MM: ménisque médial). PAPM(PAPI) :point d’angle postéro-médial

17. TTA : tubérosité tibiale antérieure, ME : ménisque externe (ménisque latéral) LLE : ligt lat. ext (LCL: ligt collatéral latéral), PAPE : point d’angle postéro externe.(point d’angle postéro-latéral PAPL):.

18. Les points douloureux

19. Analyse de l’appareil extenseur • Le signe de la baïonnette : étude alignement rotule – tendon rotulien – TTA. Ce signe est le fait d’une TTA en position externe. La résultante des forces qui s’exercent sur la rotule va la tirer en dehors. • La mesure de la TA-GT sur scanner rotulien est plus fiable. • - Strabisme rotulien convergent souvent présent dans syndrome rotulien douloureux, • - Syndrome rotulien divergent dans instabilité rotulienne.

20. Etude de la marche • Analyse de l’angle du pas (angle entre l’axe du pied et le sens de le marche) N: ouvert en dehors de 10 à 15°, • Bascule du genou : précoce si lésion ligamentaire, tardive si usure osseuse dans l’arthrose.

21. GONARTHROSE

22. Douleurs de l’arthrose du genou • Douleurs d’horaire mécanique (accentuées par l’effort, calmées par le repos), • Douleurs diffuses ou plus localisées, • Concordance entre les douleurs ressenties et l’origine anatomique latérale ou médiale des douleurs.

23. Signes d’examen dans la gonarthrose • Douleur à la palpation de l’interligne sur genou fléchi, • Limitation de l’amplitude articulaire, le plus souvent sur l’extension (genu flexum), • Possible hydarthrose avec choc rotulien, et liquide synovial de type mécanique ( pauvre en cellules et en polynucléaires moins de 2000 cellules/mm3, moins de 50% de PN). • Eventuelle désaxation fémoro-tibiale ou fémoro-patellaire, • Eventuelle laxité latérale à tester sur genou en extension. • Possible poussée congestive d’arthrose avec chaleur locale et persistance d’un liquide synovial de type inflammatoire. Irritation synoviale en réaction à la libération de micro-fragments cartilagineux avec risque de chondrolyse accentué lors de ces périodes congestives.

24. Genou traumatique

25. Circonstances du début • Entorse en valgus-flexion-rot latérale (VFRL) avec lésions dont la chronologie est la suivante en fonction de la violence du traumatisme : PAPM (PAPI) (avec désinsertion du ménisque médial) – LCM(LLI)- LCA. • Entorse en varus-flexion-rotation médiale (VFRM) dont la chronologie est la suivante en fonction de la violence du traumatisme : PAPL (PAPE) – LCL (LLE)- LCA. Le nerf fibulaire commun (SPE) peut aussi être lésé par étirement (trauma de grande énergie). • Rot. Int.,pied fixé au sol: réception de saut ou changement très brusque de direction…..LCA, • Hyper extension (shoot dans le vide)….lésion isolée du LCA par conflit de ce dernier avec le bord antérieur de l’échancrure inter condylienne. • Hyper extension par traumatisme appuyé (plaquage antérieur au rugby; blocage du tibia, jambe en extension avec poursuite du mouvement vers l’avant) : la lésion intéresse d’abord le LCP, puis les coques condyliennes et éventuellement les points d’angle postérieurs. • Choc antéropostérieur sur genou fléchi (moto,tableau de bord) …..LCP par recul brusque du tibia, • Choc en valgus ou varus forcé sur genou en extension…..luxation vraie.

26. Les tests rotuliens

27. Signe de SMILIE ( instabilité de la rotule) : • pression sur le bord interne de la rotule avec flexion lente du genou ….appréhension pour une flexion faible.

28. Signe de ZOHLEN Douleur rotulienne provoquée par la contraction isométrique contrariée du quadriceps

29. Les tests méniscaux • On recherchera les points douloureux d’interlignes: • PDMM (point douloureux MM) le plus souvent en regard ou en arrière du LLM, plus rarement antérieur, • PDMCL (point douloureux MCL) antérieur ou sur tout l’interligne.

30. Mise en compression méniscale • -L’ hyperflexion entraine une compression de la corne postérieure, • L’hyperextension entraine une compression de la corne antérieure

31. Manœuvre de JUDET

32. Patient en décubitus ventral genou fléchi à 90°, l’examinateur fait une pression verticale en plaçant le pied en rotation interne et externe. Si douleur en rotation interne et pression verticale: lésion probable du ménisque externe ou latéral Si douleur en rotation externe et pression verticale lésion probable du ménisque= interne ou médial. • Test méniscal: Grinding Test

33. Manœuvre de Mac-Murray (test méniscal) Genou en flexion et rotation externe, puis extension en maintenant la rotation externe, mise en extension du genou…… douleur interne. 2)

34. Manœuvre d’APLEY : patient en procubitus genou fléchi à 90° - mise en rotation externe de la jambe associée à une compression axiale _ douleur interligne interne.Pour explorer le MCL il suffit de réaliser une rotation interne.

35. Manœuvre de CABOT • Patient en décubitus dorsal, genou fléchi, pied sur la face antérieure de la jambe opposée. L’examinateur met un doigt sur l’interligne externe du genou. De l’autre main il empoigne le pied du patient et le maintien en rotation interne en imprimant une flexion du genou …..douleur interligne externe : lésion du ML.

36. Lésions ligamentaires LCM , LCL, LCA, LCP

37. Les ligaments latéraux assurent la stabilité latérale du genou. La fonction principale du LCA est de contrôler la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et cela plus à 30° qu’à 90°. La fonction secondaire du LCA est le contrôle de la rotation interne. Le LCP s’oppose au déplacement vers l’arrière du tibia par rapport au fémur

38. Mouvements anormaux dans le plan frontal (exploration des ligts latéraux) • Varus et valgus forcés à 30° de flexion explorent les ligaments latéraux: • - si douleur sans laxité : élongation ou rupture partielle du ligt, • Si laxité franche : rupture ligamentaire, • Si persistance de la laxité sur genou en extension (position de verrouillage articulaire) : craindre une rupture étendue aux structures périphériques incluant point d’angle et capsule articulaire. • Laxité interne à 30°: VALFE (valgus flexion rotation ext…. LCM) • Laxité externe à 30° ; VARFI (varus flexion rot. int….LCL si nette asymétrie entre les deux genoux)

39. Mouvements anormaux dans le plan sagittal • Les tests suivants explorent les ligaments croisés. • Le rôle principal du LCA est de contrôler la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et cela plus à 30° qu’à 90+ de flexion. • Le rôle secondaire du LCP est le contrôle de la rotation interne.

40. Signe de Lachman-TRILLATUne main empoigne le tibia avec genou déverrouillé à 20° et imprime une brusque translation tibiale antérieure pendant que l’autre main maintient la cuisse au-dessus de la rotule. • Tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion avec arrêt mou : forte présomption de rupture du LCA • Tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion avec arrêt dur : présomption de rupture partielle du LCA ou rupture du LCP (réduction du tiroir postérieur permanent lié à l’absence du LCP.

41. Tiroir antérieur à 90°(TA) de flexion : • Direct (pied en position neutre) : évoque une rupture du LCA, • Tiroir antérieur rotatoire : a)témoin d’une rupture du point d’angle postéro-médial et corne post. du ménisque médial. (pied en rotation externe): TRE • b) d’une rupture du point d’angle postéro-latéral et lésion ménisque latéral (pied en rotation interne) : TRI

42. Recherche laxité postérieure (poussée antéro-postérieure sur genou fléchi) • Un tiroir postérieur (TP) témoigne à 90° d’une rupture du LCP; • Rechercher aussi un apparent recul de la TTA.

43. Un recurvatum témoigne en général de la rupture au moins d’un croisé et d’un point d’angle (le plus souvent postéro-latéral)

44. Recherche du ressaut par tests dynamiques

45. Pivot shift de Mac-Intoshou ressaut rotatoire interne (LCA) • Témoigne d’une rupture du LCA • Pied saisi en légère rotation interne. L’examinateur applique avec l’autre main une contrainte en valgus forcé sur le tiers supérieur de la jambe, tout en fléchissant progressivement le genou. A 30° de flexion sensation de ressaut, qui correspond à la réduction de la subluxation antérieure du plateau tibial externe en rapport avec l’absence du LCA.

46. Test du ressaut antéro-externe/ pied en rotation interne forcée. L’autre main appuyée sur la face latérale externe du genou provoque une contrainte en valgus et en flexion du genou. Le tibia se subluxe en avant et se produit un ressaut net vers 30° de flexion par « rattrapage « du condyle externe JERK - TE JERK-TEST (LCA)

47. TEST du Ressaut(LCA) : pied en rotation interne, appui valgisant sur le genou puis flexion du genou jusqu’à 30-40°puis mise en extension…..sensation de ressaut.

48. Diagnostics à évoquer devant un genou douloureux • 1) Genou douloureux (douleur inflammatoire ou mixte), chaud, gonflé, non traumatique : • a) arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose…), • b) arthrite rhumatismale (PR, arthrite réactionnelle, connectivite) • c) arthrite infectieuse, • d) Hémarthrose (hémophilie, chondrocalcinose, synovite villo-nodulaire, tumeur…ostéosarcome, chondrosarcome). • e) bursite. • 2) Genou douloureux (douleur mécanique) et avec ou sans notion traumatique: • a) avec blocage: lésions méniscales, chondromatose, ostéochondromatose, plica synoviale. • b) avec instabilité: lésions des ligaments latéraux et/ou croisés, • c) sans blocage, sans instabilité: arthrose fémoro-tibiale ou fémoro-patellaire, Osgood Schlatter. • 3) Genou douloureux avec + ou - articulation normale : • a) bursite pré rotulienne, • b) tendinopathies (tendon rotulien, patte d’oie, bandelette de Maissiat) • c) ostéonécrose, maladie de Paget, fissure de fatigue…)

49. Références bibliographiques • - Bonnel F. Les laxités chroniques du genou – Masson éd. • - Dejour H. Ruptures ligamentaires du genou. EMC APL (3) 1975 • - Dojcinovic S., Servien E., Aït Si Selmi T, Bussière C., Neyret P. Instabilités du genou EMC App. Locomoteur, 14-080-B-10,2005. • - Dorfann H. Debievre J. Arthroscopie et dérangements internes du genou – Act. Rhumat. 1975, - Favard L. Pathologie du ménisque Hôpital Trousseau CHRU Tours • - Fauré P. Examen du genou traumatique – Hôpital Lapeyronie Montpellier. • - Ficat P. Chondromalacie rotulienne – Rev. Med. 1979, • -Imbert JC. Rev. Chir. Orth. 1983, • - Imbert JC, Brunet-Guedj E. Instabilités du genou EMC Appareil locomoteur, 14080 B10, 1992. • - JH Jaeger Lésions ligamentaires du genou. • - Mansat Ch., Bonnel F., Jaeger J.H. – Appareil extenseur du genou – Masson éd. • - Neyret P., LE BLAY G., AIT SI ELMI T. - Service de chirurgie orthopédique , Centre Levet, 69300 Caluire. • - Rousiere Mickael Sémiologie d’une douleur du genou – Service de Rhumatologie de l’ Hôpital Saint Antoine – Paris. (à qui nous devons la plupart des photos de cet exposé). • - Tramond P. et Benquet B. Traitement orthopédique des ruptures du LCA. - Trillat A. Chirurgie du genou Lyon – SIMEP – ED- 1977, - Vanderstraeten J. La Revue de Médecine Générale n° 222 – avril 2005.

50. En m’excusant pour cette longue énumération je vous remercie pour votre patiente attention et passe la parole au Docteur Franceschi.