INFECTIONS CÉRÉBRALES RARES

1. INFECTIONS CÉRÉBRALES RARES NR20 K. KNAISSI, I. KECHAOU, K. BOUZAÏDI, A. KHELIL *, F. JABNOUN Service d’Imagerie Médicale *Service des Urgences Hôpital MT Maâmouri – Nabeul - Tunisie

2. INTRODUCTION La fièvre et l’altération de l’état de conscience sont des motifs de consultation fréquents en urgence. L’imagerie a permis une meilleure approche diagnostique et une précocité de la mise en œuvre thérapeutique surtout en pathologie infectieuse. La pathologie infectieuse du système nerveux central est très variée tant sur le plan clinique que radiologique.

3. OBJECTIFS Nous présentons et illustrons dans notre travail, trois observations de patients explorés dans notre service pour de rares infections cérébrales. Nous discuterons l’apport de l’imagerie avec revue de la littérature.

4. MATERIEL ET METHODES Etude rétrospective de 3 cas Âge moyen = 35 ans 2 Hommes / 1 Femme Principales manifestations cliniques: Céphalée, vomissements, déficit neurologique focal.

5. MATERIEL ET METHODES Biologie: Syndrome inflammatoire biologique dans les 3 cas. L’investigation radiologique inclue une tomodensitométrie de l’encéphale chez tous les patients et une IRM cérébrale chez un patient.

6. Observation N°1 56 ans Immunodéprimé Rhinorrhée postérieure chronique Consultait en urgence pour des céphalées, confusion et fièvre. UneTDM et une IRM cérébrale ont été réalisées.

7. Observation N°1 Fig.1b- Séquence en écho de gradient T2: Lésion arrondie temporale gauche entourée d’une couronne hypointense, compatible avec la présence d’une composante hémorragique. Fig.1a- Séquence FLAIR: Lésion temporale gauche en isosignal entourée par un œdème péri lésionnel.

8. Observation N°1 Fig.1c- Séquence de Diffusion: Lésion arrondie temporale gauche présentant un hypersignal central corespondant à des valeurs d’ADC diminuées et un hyposignal périphérique correspondant à des valeurs d’ADC élevées.

9. Observation N°1 Fig.1d- Séquence T1 avant et après injection de Gadolinium: Lésion temporale gauche en isosignal T1 prenant le contraste en périphérie.

10. RESULTATS ET DISCUSSION ASPERGILLOSE INVASIVE En résumé: Lésion arrondie temporale gauche prenant le contraste en périphérie associée à des plages hémorragiques et un œdème périlésionnel chez un sujet immunodéprimé présentant une sinusite chronique. La biopsie neurochirurgicale a conclu à:

11. Observation N°2 Patiente âgée de 27ans, Sans antécédent, Consultait en urgence pour céphalées et déficit moteur droit sans fièvre. Une TDM cérébrale sans et avec injection de produit de contraste a été réalisée.

12. Observation N°2 Fig.2- TDM cérébrale avant et après injection de PDC: Masse liquidienne, pariétale droite, bien limitée, multivésiculaire, à paroi fine, non rehaussée, sans œdème périlésionnel exerçant un effet de masse sur le système ventriculaire et les structures médianes. Kyste hydatique cérébral

13. Observation N°3 Patient âgé de 23 ans, Sans antécédent, Consultait en urgence pour des céphalées, confusion et fièvre. Notion d’agression physique datant d’une semaine ayant occasionné une plaie du cuir chevelu Une TDM cérébrale a été réalisée.

14. Observation N°3 Fig.3- TDM cérébrale après injection de PDC: Formation extra-axiale, inter-hémisphérique, en forme de lentille, à rehaussement périphérique et à centre hypodense de 9 mm d’épaisseur. Empyème inter-hémisphérique

15. DISCUSSION ASPERGILLOSE CEREBRALE Infection opportuniste ubiquitaire définie par l’existence d’une invasion tissulaire par des filaments mycéliens. Affecte le plus souvent les immunodéprimés en particulier dans les suites de transplantation de moelle. La localisation cérébrale est l’une les plus redoutables. Porte d’entrée: Poumon, Sinus de la face. Le parasite atteint le cerveau par dissémination hématogène Taux de mortalité est estimé entre 85 et 100%.

16. Symptomatologie: • Polymorphe, souvent tardive et trompeuse, • Représentée par: un état fébrile, des céphalées, des troubles de la vigilance, des signes neurologiques focaux et des convulsions. • Contrairement à d’autres micro-organismes, les filaments aspergillaires sont angio-invasifs, ce qui les rend responsable de lésions cérébrales spécifiques. Ils détruisent la paroi des grosses artères cérébrales, bloquent l’origine des petites artères perforantes aboutissant à des zones d’infarctus initialement stériles. Au cours d’une seconde phase, les éléments aspergillaires envahissent la plage infarcie qui évolue vers la nécrose septique. • Véritable «Vascularite infectieuse» avec infarctus et/ou hémorragie.

17. La composante hémorragique n’est décrite que dans 25% des cas. • Un des signes importants classiquement décrits en imagerie est l’absence de rehaussement des lésions, due à l’absence de réaction inflammatoire chez des patients immunodéprimés ou sous corticothérapie. • Or, une prise de contraste périphérique, correspondant à la formation d’une capsule, peut être présente dans 13 à 50% des cas, le plus souvent chez les patients les plus immunocompétents et sur les plus volumineuses lésions. • L’absence de prise de contraste n’est donc pas toujours un critère déterminant pour le diagnostic positif.

18. Un point particulier est la présence d’un aspect en "cible" sur les séquences de diffusion. • Centre en hyposignal sur la séquence de diffusion, correspondant à une élévation des valeurs d’ADC, suggère une évolution du centre de la lésion vers la nécrose. • Zone intermédiaire en franc hypersignal sur la séquence de diffusion (diminution valeurs d’ADC); correspondant vraisemblablement à une zone infarcie. Cette zone peut également présenter une composante hémorragique (hyposignal en T2*) • Périphérie en hyposignal sur la séquence de diffusion (élévation des valeurs d’ADC) correspondant à de l’œdème vasogénique

19. KYSTE HYDATIQUE CEREBRALE L’hydatidose est une maladie cosmopolite. Elle sévit à l’état endémique en Tunisie. Les sites préférentiels de cette parasitose sont le foie et le poumon. L’incidence du kyste hydatique cérébral varie entre 1 et 2 %.

20. KYSTE HYDATIQUE CEREBRALE • Clinique: • HTIC dans 96% des cas • Syndrome déficitaire dans 76% des cas • Crises convulsives • Trouble de la conscience • Syndrome cérébelleux

21. KYSTE HYDATIQUE CEREBRALE • La biologie est non spécifique. • La sérologie hydatique est le plus souvent négative. • La TDM constitue donc l’examen complémentaire de choix pour le diagnostic positif

22. KYSTE HYDATIQUE CEREBRALE • TDM: • Masse liquidienne bien circonscrite ronde ou ovalaire de taille variable. • Uni ou multi-vésiculaire • A paroi fine non rehaussée après injection de PDC. • Des images de décollement de membrane, de vésicules filles ou de calcifications pariétales sont rares. • L’œdème périlésionnel est absent.

23. KYSTE HYDATIQUE CEREBRALE • Le plus souvent unique, rarement multiple • Se développe dans la substance blanche et siège préférentiellement à l’étage sus-tentoriel • L’hémisphère gauche est le plus souvent touché du fait de la naissance directe de la carotide commune gauche à partir de l’aorte. • La localisation pariétale est fréquente car ce lobe est vascularisé par l’artère cérébrale moyenne qui est la plus grosse branche de la carotide interne

24. EMPYÈME INTER-HEMISPHERIQUE • L’empyème sous dural représente 13 à 20% de toutes les suppurations intracrâniennes. • L’empyème sous dural inter hémisphérique est encore plus rare. • Le facteur étiologique principal est la craniotomie retrouvée dans 2/3 des cas. • Autres étiologies: • Sinusite • Otite moyenne • Mastoïdite • Méningite • Les germes les plus souvent retrouvés sont des germes de la sphère ORL (Streptocoque +++).

25. EMPYÈME INTER-HEMISPHERIQUE • Clinique: • Fièvre élevée • HTIC • Crises convulsives • Déficit moteur localisé • Trouble de la conscience • Coma • Biologie: Syndrome inflammatoire biologique

26. EMPYÈME INTER-HEMISPHERIQUE La TDM montre: Image en forme de lentille, Extra-axiale, inter-hémisphérique. A rehaussement périphérique.

27. EMPYÈME INTER-HEMISPHERIQUE • Le traitement repose sur: • Le drainage chirurgicale, • L’antibiothérapie parentérale. • Mauvais pronostic avec un taux de mortalité élevé.

28. CONCLUSION -1- Les infections du système nerveux centrale sont très nombreuses, dominées dans notre pays essentiellement par les infections à pyogènes et la tuberculose cérébro-méningée et à un moindre degré l’hydaditose cérébrale, les empyèmes sous duraux. L’aspergillose invasive reste très rare

29. CONCLUSION -2- L'imagerie occupe une place prépondérante dans le diagnostic et le suivi des infections du système nerveux central grâce en particulier aux progrès de la TDM et de l'IRM. L'échographie trans-fontanellaire reste l'examen de première intention chez le nouveau-né et le nourrisson.

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