HABILIDADES GERAL V O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

1. FACIMED HABILIDADES GERAL VO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO 2013

2. PROF.DR. LUÍS MARCELO ARANHA CAMARGO MÉDICO PhD PESQUISADOR CNPq spider@icbusp.org

3. MODELOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

4. Epidemiologia: conceitos • Etapas do método epidemiológico • Breve história da epidemiologia • Epidemiologia Descritiva • Registro de casos de doenças • Séries históricas • Miscelânia de Estudos • Estudos de Prevalência* • Teste de hipóteses • Epidemiologia Analítica • Estudos observacionais • Estudos de Prevalência* • Caso-Controle • Cohorte • Estudos Ecológicos • Estudos Quasi-Experimentais/Estudos Experimentais • ClinicalTrials • CommunityTrials • Metanálise • Testes de Screening Laboratorial Estrutura de Apresentação

5. EPIDEMIOLOGIA • Tem como origem o grego clássico: epi (sobre) + demos (povo) + logos (conhecimento). • O Oxford English Dictionary cita Parkin (1873) como fonte. • Contudo, em 1850, já existia uma London Epidemiological Society. • Em 1802, a palavra aparece no título do livro espanhol Epidemiología Española (Madrid)!!!!;

6. EPIDEMIOLOGIAConceito “....... é o estudo da distribuição e dos fatores determinantes do processo saúde-doença em uma população específica e a aplicação deste estudo para a promoção da saúde” LAST, 1988-modificado

7. Epidemiologia • Na epidemiologia não se admite que a doença (ou sua ausência) tenha uma distribuição randômica. Há uma ou várias relações causais que a determina (e que às vezes se somam)

8. Descrição de agravos por característica pessoal, tempo e espaço Descrição de fenômenos científicos, espécies novas de animais, etc. Descrição da evolução clínica de agravos Diagnóstico populacional de saúde Planejamento em saúde Busca da relação causal Avaliação de métodos terapêuticos, comportamento e ações educativas Teste da eficácia de exames diagnósticos Usos da Epidemiologia

9. Hipócrates há 25 séculos: malária-> clínica e “transmissão” Escorbuto China 1300-1400-Navegações Em 1747, o cirurgiãoescocêsJames Lind- primeiro ensaio clínico registado na história da Medicina. Frutas cítricas x Escorbuto. Beribéri-Malásia – 1800 Cholera-morbus asiática – Lacerda , 1832 (Vibrio cholerae-1952-Felippo) EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO

10. EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO 1855 Fonte: Snow,1855

11. EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICOFebre ReumáticaTaranta & Markowitz, 1989 Casos de Febre Reumática (x 100.000), Dinamarca, 1862-1962 Casos de Febre Reumática x 100.000 Ano Fonte: Taranta & Marcowitz, 1989

12. Epidemiologia Descritiva: medidas de morbidade, mortalidade e outras. Distribuição por pessoa, tempo e espaço. Formulação de Hipóteses: métodos da diferença, concordância, variação concomitante, de “resíduos” e da analogia Teste de Hipóteses: Epidemiologia Analítica-> Estudos: observacional, quasi-experimental e experimental Etapas do Método Epidemiológico

13. Método Epidemiológico QUESTÕES ÉTICAS Declaração de Helsinque 18 a Assembleia Médica Mundial 1964 Estudos Experimentais em Anima Nobile Prerrogativas • Fatos cientificamente estabelecidos • Voluntários mentalmente capazes • Esclarecidos sobre os risco • Importância do problema compense os riscos • CEP DE ANIMA NON NOBILE

14. ED: caracterizar quantitativamente e a distribuição de um agravo na população. Caracterizar agravo existente. EA: buscar as causa dos agravos e sua variação de intensidade na população. Busca causalidade. Geralmente os ED precedem os EA, são mais baratos e mais rápidos. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA (ED)XEPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA (EA)

15. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

16. OBJETIVO 1 Permitir o estudo da evolução de agravos à saúde em regiões demográficas e em sub-grupos de pessoas e no tempo. Aplica-se, p.ex., ao monitoramento de doenças e identificação de doenças emergentes Objetivos da Epidemiologia Descritiva

17. Criar uma linha de base para o planejamento em saúde, avaliação de serviços e alocação de recursos OBJETIVO 2

18. DIAGRAMA DE CONTROLE CASOS DE DENGUE/100.000 HAB MESES DO ANO 2001-2010

19. Identificar problemas para serem submetidos aos estudos analíticos e discriminar áreas a serem investigadas. Formular hipóteses. ******************************************************* A epidemia de AIDS é um exemplo dos 3 objetivos dos ED: Detectou a emergência de uma nova doença Determinou a alocação de recursos (clínicas, medicamentos, centros de screening, etc.) Direcionou o estudo da etiologia, até então ignorada, a usuários de drogas EV e homo/bissexuais masculinos OBJETIVO 3

20. “Em saúde pública, o primeiro passo na procura de uma provável intervenção é a formulação de uma hipótese razoável e passível de ser testada” Hennekins & Buring Epidemiology in Medicine 1987

21. Método da Semelhança Método da Diferença Método da Variação Concomitante Método dos “Resíduos” Método da Analogia* John Stuart MillsCânones de Mills Lilienfeld & Stolley – FoundatoinsofEpidemiology, 3rd Ed. 1994

22. Um fator está presente em todas as situações onde ocorre o agravo à saúde. Ex: onde ocorre poluição do ar há um aumento da prevalência de DPOC. Este achado leva a crer na hipótese de que a poluição do ar é um fator que contribui para a DPOC. MÉTODO DA SEMELHANÇA

23. A maioria ou todas as variáveis são constantes em uma população e existe apenas 1 variável diferente que pode estar implicada com o agravo. P.ex.: estudo da atividade física na redução da DCV. Vejamos uma fábrica qualquer onde os operários têm o mesmo perfil socioeconômico e cultural, idade, gênero, dieta, estilo de vida, entre outros. Aqueles com maior atividade física têm menos DCV. Hipóteses: maior atividade física, menos DCV MÉTODO DA DIFERENÇA

24. A frequência do agravo varia de acordo com a potência do fator suspeito. Método da Variação Concomitante

25. EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICOFumo x CâncerDoll & Hill, 1964 Coeficiente de Mortalidade por CA de pulmão (x 1.000) por número médio de cigarros/dia em médicos britânicos, 1960. Fonte: Doll, 1964

26. Envolve a subtração de potenciais fatores causais para determinar que fator ou grupo de fatores têm maior impacto em uma variável dependente. Ex: a determinação de evento CV é determinado por hereditariedade, IMC, dieta, stress, tabagismo, exercício físico e perfil lipídico. Daí, determina-se o fator de maior impacto por análise multivariada. Método de “Resíduos” (ou de multivariáveis)

27. O modo de transmissão e e sintomas de uma doença de etiologia desconhecida pode ter uma padrão similar a de um agravo conhecido. Isto sugere um mecanismo de transmissão e etiologia similares. P.ex: Doença dos Legionários. 1976 Método da AnalogiaMac Mahon & Pugh

28. Abordagem dos estudos epidemiológicos descritivos INCIDÊNCIA DE LTA100.000 CASOS/ BIONI/2012 BIONI/2012-DOUTORADO

29. LTA M NEGRO/RONDÔNIA- CASOS/100.000 BIONI-2012-DOUTORADO

30. ISU M Negro 2000-2010 PROJETO CHRONUS- MONTE NEGRO, 2012

31. BASANO, 2012-DOUTORADO

32. ESTUDOS ANALÍTICOS

33. Considerar: • Possibilidade de manipular a fator de exposição pelo investigador, por instituições ou a pela natureza (FE) • Possibilidade de randomização da amostra (RA) ESTUDOS ANALÍTICOS OBSERVACIONAIS X EXPERIMENTAIS

34. ECOLÓGICO MISCELÂNIA PREVALÊNCIA CASO-CONTROLE COHORTE QUASI-EXPERIMETAIS EXPERIMENTAIS METANÁLISE OBSERVACIONALXEXPERIMENTAL RAPIDEZ GENERALIDADE CUSTO ESPECIFICIDADE

35. TAMANHO AMOSTRAL • ERRO DESEJADO (<5%) • FREQUÊNCIA DO EVENTO • UNIVERSO AMOSTRAL • EFEITO DE CLUSTER • RANDOMIZAÇÃO • SORTEIO • LISTA RANDÔMICA • SISTEMÁTICA ESTRATIFICADA AMOSTRAGEM?

36. OPEN EPI EXERCÍCIO http://www.openepi.com/OE2.3/Menu/OpenEpiMenu.htm Exercício 1 Calcular Amostra População= 1.000 pessoas Prevalência Esperada=5% Erro=5% AMOSTRA=69 Exercício 2 Calcular Amostra População= 10.000 pessoas Prevalência Esperada=5% Erro=5% AMOSTRA=73 AMOSTRAGEM-tamanho

37. Exercício 3 Calcular Amostra População= 10.000 pessoas Prevalência Esperada=1% Erro=1% AMOSTRA=367 Exercício 4 Calcular Amostra População= 10.000 pessoas Prevalência Esperada=1% Erro=5% AMOSTRA=16 Amostragem-tamanho

38. Exercício 5 Calcular Amostra População= 1.000 pessoas Prevalência Esperada=20% Erro=5% AMOSTRA=198 Exercício 6 Calcular Amostra População= 1.000 pessoas Prevalência Esperada=20% Erro=1% AMOSTRA=861 Amostragem-tamanho

39. De uma população de 1.000 pessoas, necessito fazer uma amostra randômica de 198 pessoas. Como faço? http://rechneronline.de/random-numbers/ LISTA NÚMEROS RANDÔMICOS

40. DIFERENÇAS ESTUDOS ANALÍTICOS CUSTO $$ EFICIÊNCIA

41. 1) os recursos financeiros disponíveis, 2) a prevalência dos fatores de exposição - e um fator de exposição raro (irradiação) ou comum (ou colesterol)-> Cohorte 3) a freqüência do evento - que doença que eu estou estudando? E um evento raro, dificil de achar na população geral? Ou e um evento comum? Qual e o periodo de latencia desta doença? Por exemplo e uma coisa estudar um surto de diarreia e outra coisa estudar a doença tumoral.->Prevalência ou Caso controle. 4) o tempo disponivel, a necessidade de comunicação rápida dos resultados sem perda significativa da qualidade científica. E como ocorre em situações onde estudantes de cursos de pós-graduação (mestrado e doutorado) têm um prazo limitado para conclusão dos seus trabalhos de dissertação ou tese-> Prevalência, Série histórica de casos, Caso-Controle, Descrição de caso, miscelânia 5-)Recursos Financeiros:: Prevalência, Série histórica de casos, Caso-Controle, Descrição de caso, Miscelânia Mas como se faz a escolha do estudo?

42. Não há controle sobre o FE e a RA • Há 5 modalidades • Analíticos: • Estudos de Prevalência (Também descritivo) • Estudos Ecológicos • Estudos Caso-Controle • Estudos de Cohorte • Estudos Híbridos (Nested) • -> Testar e gerar novas hipóteses etiológicas ESTUDOSAnalíticos

43. Usos Mais Freqüentes • Conhecer variáveis da população, como aspectos sócio-econômicos, peso, PA, altura, etc. • Medir substâncias no organismo: antígenos, anticorpos, metais, inseticidas, lipídeos, etc. • Levantar hipóteses

44. TABELA DE CONTINGÊNCIA (2X2, OU, 2 X N) USOS: 1-ESTUDO DE PREVALÊNCIA-RAZÃO DE PREVALÊNCIA 2-ESTUDO DE CASO CONTROLE – ODDS RATIO 3-ESTUDO DE COHORTE- RISCO RELATIVO 4-ESTUDO ECOLÓGICO COMPARADO

45. Há controle do FE e não há RA Exemplo: comparação da letalidade em acidentes automobilístico em estados (EUA) que obrigam ou não o uso de cinto de segurança (FE). A queda da letalidade nos estados com cinto de segurança sugere a hipóteses da eficiência da medida. Estudo Quasi-Experimental

46. Há controle de FE e RA. Sinônimo: Ensaio Clínico ou ClinicalTrial Pode abranger indivíduos (clinicaltrial): teste de drogas ou procedimentos a nível de indivíduo Pode abranger a comunidade (communitytrial), p.ex: cessar tabagismo, atividade física, uso de álcool, dieta x impacto na comunidade Estudo Experimental

47. ESTUDOS OBSERVACIONAIS ECOLÓGICO

48. Estudos Ecológicos • Estudos na qual a unidade de análise é uma população • Utilizados para avaliar como o contexto ambiental ou socioeconômico podem afetar a saúde de grupos populacionais

49. Estudo Ecológico Objetivos • Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de determinada doença • São geralmente de baixo custo, pois usam dados secundários • Avaliar a efetividade de intervenções na população • Tipos de Estudo • Estudo Ecológico Comparado (similar ao estudo de prevalência): porém a unidade é a comunidade e não se sabe com exatidão o nível de exposição individual ao fator de agressão)= Tabela 2x2 • Estudo Ecológico de Tendência: analisa a nível de comunidade a evolução da frequência da doença em relação à exposição e ao tempo Ex: radiação solar x incidência de CA ovariano em populações Ex: Fluoretação de água x prevalência de cárie em populações EX: Dieta com gordura x CA de mama em diferentes países ao longo do tempo

50. “O bias (viés) que pode ocorrer em função das observações realizadas a nível de grupos/agregados não necessariamente representam a associação existente a nível individual” LAST, JM A DICTIONARY OF EPIDEMIOLOGY 4TH ED. NY, NY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2011 “falácia ecológica’