Allergitester på labbet - fungerar de och varför?

1. Allergitester på labbet -fungerar de och varför? Sjöberg 2007

2. Olika typer av allergi • Snabb överkänslighetsreaktion(ex: hösnuva) • Immunkomplexmedierad allergi(ex: allergisk alveolit) • T-cellsmedierad allergi(ex: kontakteksem)

3. Allergen IgE Eosinofiler och andra celler ansamlas.  Inflammation Mastcell Tidigreaktion Senreaktion Typexempel: Hösnuva Typ I reaktionen = snabb överkänslighet

4. IgE • Uppbyggd som IgG men med 5 domäner(mw 188 kDa) • Mkt låg koncentration i serum 0,05 mg/mL (IgG 100 000 ggr högre)

5. Olika allergener Husdjur Pollen – björk, gräs, gråbo Damm - kvalster Insekter Födoämnen Mögel Mediciner

6. Is your home a Dust Mite Bonanza and a Dead Skin Buffet?

7. Detta är ett dåligt allergenextrakt Detta är ett bra allergenextrakt Ett allergenextrakt är vanligen en blandning av många proteiner, varav man blir allergisk mot en del. De som >50% av allergiska reagerar mot kallas ”major” allergens, övriga ”minor”. I dåliga extrakt finns få proteiner som man blir allergisk mot, dessutom finns ofta irritanter.

8. Utredning av allergi • Anamnes (viktigast) • Pricktest • In vitro tester • Provokation

9. Vilka in vitro-tester används? UKNEQAS (ägg) 279 CV% • Phadia 161 8,8-14,3 • DPC 57 12,0 • Dynatech 16 23,4 • Hycor 16 17,6 • Bayer 10 9,1 • Övriga 19 - I Sverige dominerar Phadia helt

10. IgG Inkub. + tvätt Steg 1 + serum IgE IgG IgG IgG Inkub. + tvätt Steg 2 + anti-IgE* anti-IgE* IgE IgE IgG IgG ALLERGENSPECIFIKT IgE (RAST)

12. DPC:s (Siemens) luminiscens-teknik Allergenet är kopplat till en polymer i löslig form. Fastfas uppnås genom bindning till en ligand-coatad plastkula.

13. När ska man ta RAST-prov? I samband med en anafylaktisk reaktion neutraliseras IgE-antikropparna i blodet. Man bör därför vänta ungefär en månad innan man tar ett prov.

14. Tolkning av RAST - 1 * En positiv RAST är inte liktydigt med klinisk allergi Olika gränsvärden för olika allergener * Finns en bra screening metod för atopi? Phadiatop bäst Total-IgE mer tveksam * Vad betyder en positiv Phadiatop? Atopibenägenhet Mäter bara vanliga luftvägsallergener Inte bra för födoämnen Inte bra för yrkesallergier

15. En ”positiv” RAST är inte alltid positiv Gränsen för vad som med 95% sannolikhet förutsäger en symtomgivande allergi varierar: • Ägg > 6 kU/L • Mjölk >32 kU/L • Jordnöt >15 kU/L • Fisk >20 kU/L

16. Tolkning av RAST - 1 * En positiv RAST är inte liktydigt med klinisk allergi Olika gränsvärden för olika allergener * Finns en bra screening metod för atopi? Phadiatop bäst Total-IgE mer tveksam * Vad betyder en positiv Phadiatop Atopibenägenhet Mäter bara vanliga luftvägsallergener Inte bra för födoämnen Inte bra för yrkesallergier

17. a-IgE Phadiatop kan inte användas för diagnostik av födoämnesallergi Urval av vanliga inhalationsallergener: Katt Hund Häst Björk Timotej Gråbo Cladosporium Kvalster (D. farinae och D. pteronyssinus) Oliv Väggört

18. Tolkning av RAST - 1 * En positiv RAST är inte liktydigt med klinisk allergi Olika gränsvärden för olika allergener * Finns en bra screening metod för atopi? Phadiatop bäst Total-IgE mer tveksam * Vad betyder en positiv Phadiatop? Atopibenägenhet Mäter bara vanliga luftvägsallergener Inte bra för födoämnen Inte bra för yrkesallergier

19. Födoämnespanel (fx5) • - Äggvita • - Mjölk • - Torsk • - Vete • - Jordnöt • - Sojaböna Paneler med de vanliga luftburna allergenerna ska inte användas för att screena vid misstänkt födoallergi.

20. Tolkning av RAST – 2 * Humlan borde inte kunna flyga eller Varför fungerar RAST överhuvudtaget? * Varför är ibland RAST pos. och Phadiatop neg. och vice versa? * Födoämnesallergi Vuxna oftast negativa i RAST * Penicillingallergi Oftast ej IgE-orsakad

21. IgE IgG Hur kan RAST-testen fungera?

22. Tolkning av RAST – 2 * Humlan borde inte kunna flyga eller Varför fungerar RAST överhuvudtaget? * Varför är ibland RAST pos. och Phadiatop neg. och vice versa? * Födoämnesallergi Vuxna oftast negativa i RAST * Penicillingallergi Oftast ej IgE-orsakad

23. Phadiatop pos Phadiatop neg RAST neg RAST pos Antag att 3 IgE molekyler måste binda för ”positivitet”

24. Tolkning av RAST – 2 * Humlan borde inte kunna flyga eller Varför fungerar RAST överhuvudtaget? * Varför är ibland RAST pos. och Phadiatop neg. och vice versa? * Födoämnesallergi Vuxna oftast negativa i RAST * Penicillingallergi Oftast ej IgE-orsakad

25. Varför blir RASTEN ”fel”? • Patienten är inte allergisk • Patienten är allergisk men inte via IgE • Patienten är allergisk via IgE men extraktet är dåligt • Korsreaktioner

26. Korsreaktioner I Patientens serum • ”Antikroppar” är inte en homogen substans utan en blandning av olika antikroppar med olika specificitet • Därför kan ett visst serum visa korsreaktivitet mellan två allergener medan ett annat inte gör det.

27. ++ + Serum A - + Serum B Olika sammansättning av antikroppar i ett serum ger olika korsreaktion Kraftig korsreaktion Ingen korsreaktion

28. Korsreaktioner II Allergenet • Ett allergen(extrakt) är inte heller homogent utan en blandning av flera proteiner. • Vissa proteiner är vitt spridda (profilin, tropomyosin) och ger korsreaktivitet, andra är mer arttypiska • En enskild proteinkomponent har flera olika epitoper(antigena determinanter) • Icke-identiska proteiner kan ha identiska epitoper som då ger korsreaktivitet • Närbesläktade arter har ofta gemensamma epitoper

29. Serum A + + ++ Allergenextraktets variation ger varierande korsreaktion Ett visst protein förekommer i olika extrakt – ex. profilin eller tropomyosin Korsreaktivitet pga gemensam epitop hos obesläktade proteiner

30. Oral Allergy Syndrome (OAS), % tree pollen allergic patients reacting to different foods: • Hazel nut, 46% • Apple, 39% • Peach, 24% • Cherry, 22% • Walnut, 21% • Pear, 20% • Almond, 19% • Plum, 17% • NE Eriksson, Sweden, 1984 • Brazil nut, 16% • Potato, 15% • Carrot, 13% • Peanut, 10% • Dessert almond, 11% • Strawberry, 10% • Orange, 9% • Apricot, 7%

31. Carbohydrate determinants (CCD) • Många allergener är glykoproteiner • IgE är främst riktat mot peptid epitoper men en kolhydratgrupp kan ingå i en epitop eller vara nödvändig för bildandet av en polypeptid epitop.Kolhydraterna kan ge korsreaktivitet. • En kolhydrat epitop kan trigga en allergisk reaktion om den är polyvalent • Dagens tester använder naturligt glycosylerade allergener

32. Trender för att förbättra RAST-tekniken

33. Ökad känslighet (0,1 kU/L) - är det viktigt?

34. Ska vi förfina diagnostiken genom att titta på antikroppar mot olika allergenkomponenter?

35. Component - Resolved Diagnostics (CRD) In vitro tests for true sensitization may give new applications: Predict cross-reactivity Differential diagnosis More sensitive tests Tailor-made immunotherapy

36. Today’s allergy diagnostics

37. Component - Resolved Diagnostics

40. JÄMFÖRELSE RAST OCH HUDTEST RAST Hudtest Kostnad 150 kr Billigare? Snabbhet 1-4 d 30 min Kräver teknik och vana Nej Ja Hållbarhet för allergener God Mindre god Sällsynta allergener Ja Nej Påverkas av medicin Nej Ja Ospecifika reaktioner Nej Ja Säkerhet för patient Säker Numer minimal risk Kompletteringsbar Ja Nej Överensstämmelse med provokation är 80-90% för båda.

41. Hudtest kan användas - för vanliga allergener - vid allergimottagningar eller av läkare med specialintresse. - Annars är RAST att föredra.

42. ImmunoCap Rapid – ny snabbtest

43. ImmunoCap Rapid

44. Allergener i olika ImmunoCap Rapid-kit

45. Blir vi arbetslösa på labben?Kommer ImmunoCap Rapid att ta över? • Rapid får gissningsvis en plats på vårdcentraler. • Ersätter också sannolikt en del hudtestning. Nackdelar med Rapid: • Häst saknas i testen. Hund och gråbo fungerar inte heller så bra. • Ej lika känsligt som in vitro tester (1 kU/L). • Ej möjligt kvantifiera.

46. Så därför: Även i framtiden kommer nog N.D. att stå för initialerna på den patient vars IgE-myelom möjliggjorde utvecklingen av RAST. och inte för ”Not Done”.

47. Ackreditering 1. Total-IgE och IgE-antikroppar mot individuella allergener kan ackrediteras.(Således ingen generell ackreditering för RAST-metoden för alla allergener eller mot paneler.) 2. Minst 10 olika allergener ska ackrediteras (minst ett allergen från var och en av de viktigaste allergengrupperna. 3. Allergenerna ska vara väl karakteriserade 4. Externa kontrollprogram ska finnas för de ackrediterade allergenerna 5. Internkontroll (driftkontroll) ska användas för de aktuella allergenerna - lämpligen enligt löpande schema.