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Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl í nica - HIAE

Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl í nica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP. FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA "PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE". Programa de Hematologia e TMO - HIAE. Conflito de Interesses. “NADA A DECLARAR”.

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  1. Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA "PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE" Programa de Hematologia e TMO - HIAE

  2. Conflito de Interesses “NADA A DECLARAR”

  3. Objetivo Segurança do Paciente Meta Institucional (Diretoria de Prática Médica e Diretoria Clínica) FOCO – Pacientes Hospitalizados

  4. Introdução Tromboprofilaxia (TB) necessária em alta proporção de pacientes hospitalizados. Metade das TEV após alta hospitalar. Apesar dos consensos, TB inefetiva em hospitais. Estratégias – Educação médica/alertas clínicos/auditorias/reuniões posicionais. Pacientes com grande cirurgia ortopédica e oncológicos: grupos especiais. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

  5. Definições Trombose:Processo resultante da iniciação e propagação inadequadas do mecanismo hemostático Trombofilia:Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema hemostático que resultam em risco aumentado de trombose Trombofilia Hereditária: distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da trombose indivíduos jovens história familiar de trombose Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

  6. Definições Trombose venosa profunda (TVP)TVP assintomática e sintomática Embolia Pulmonar Tromboembolismo Venoso (TEV) Risco Relativo Grau de recomendação (GR): I – Forte, risco/benefício definido (carga/custos),II – Valores de pacientes geram escolhas. O risco relativo é uma relação (ratio) da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle (não exposto). Na Estatística e na Epidemiologia Matemática, risco relativo (RR - relative risk) é o risco de um evento (ou de desenvolver uma doença) relativo à exposição. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

  7. Racional para Tromboprofilaxia Risco de TEV  em internações (trauma, cirurgia, puerpério e imobilização). TEV prevalente (Necrópsia e rastreamento)  pacientes com TEV sintomático. TB eficiente. Diagnóstico clínico difícil e inacurado. Tratamento apresenta riscos (hemorragias).

  8. TVP/TEP: uma questão de saúde pública TVP ocorre em cerca de 2 milhões de americanos todos os anos, e embolia pulmonar ocorre em ~ 600,0001 TVP e suas complicações são responsáveis por cerca de300,000 óbitos por ano nos EUA2 TEV tem custo estimado de $15.5 billion por ano nos EUA3,a A incidência de eventos trombóticos aumenta com a idade4 O impacto da TVP deve crescer muito nas próximas décadas, a medida que a população envelhece4 Identificar o risco de TEV e fazer a profilaxia adequada após a alta tem potencial para trazer benefícios clínicos e econômicos ao hospital 1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365. 2. Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society of Hermatology. 2005. Poster 68. 3. Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5. 4. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.

  9. 60.000¹ Morte HTN Pulmonar 30.000¹ 600.000¹ TEP Síndrome Pós-trombótica 800.000²,³ TVP Sintomática 2.000.000¹ TVP Assintomática Tromboembolismo venoso (TEV) ¹Goldhaber, SZ. Lancet 2004 ²Brandjes, DP. Lancet 1997 ³Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000

  10. Dados no Brasil • Freqüência de 22,8% de TVP em pacientes de mais de 40 anos submetidos a cirurgia abdominal em São Paulo. • Em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de quadril, Schneider e cols, no Hospital do Servidor Público Estadual em São Paulo, usando o mesmo método, encontraram uma freqüência de TVP de 41% • Universidade Estadual de Londrina - incidência de 63% de TVP em pacientes com fratura de fêmur ou de quadril, sendo 54% já antes do ato cirúrgico • 1-Castro Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais and its projection to Brazil: Study based in 2,331,353 hospitalizations. Intern Angiol 1997,16:193-6. • 2-Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev. Ass Med Bras 1980; 26:7-10. • 3-Maffei FHA, Lastória S, Rollo HA et al. Incidência de trombose venosa profunda em doentes submetidos a cirurgia abdominal. Rev Ass Med Bras 1987; 33:103-8. • 4-Schneider R, Cinelli Jr M, Gonzalez J, Arakaki T. Incidence and prophilaxis of deep venous thrombosis in total hip replacement. J Cardiovasc Surg 1983; 24:348. • 5-Silvestre JMS, Moraes Filho D, Sardinha EW et al. Profilaxia da trombose venosa profunda no trauma ortopédico do membro inferior. 29 Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Vitória, 1991

  11. Etiopatogenia - Tríade de Virchow’s (1856) TEV TEV = tromboembolismo venoso Estase (Imobilidade, repouso, varises) Hipercoagulabilidade (Trombofilias, neoplasias, gravidez, TRH) Lesão Endotelial (Trauma, lesão tecidual, inflamação)

  12. Fatores de Risco para TEV (resumido) • Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso • Idade maior que 40 anos • Historia anterior de tromboembolismo • Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia • Imobilização prolongada • Acidente vascular cerebral • Insuficiência cardíaca congestiva • Câncer • Fratura de pelve, fêmur ou tíbia • Gravidez ou parto recente • Terapêutica com estrógenos • Doença inflamatória intestinal • Trombofilia genética ou adquirida • Deficiência de antitrombina • Deficiência de Proteína C • Deficiência de proteína S • Mutação de protrombina G20210A • Fator V de Leiden • Anticorpos anticardiolipina • Anticoagulante lúpico Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism. From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256

  13. Fatores de Risco Idade 40/60 a: incidência 10x TEV anterior  recorrência: 5%/ano Varizes  RR: 1,5 Anestesia  RR: 2 Obesidade  IMC 30: RR 3 Reposição hormonal  RR: 3 Trombofilia  RR: 2 a 10 Imobilização  RR: 10 Hospitalização RR: 10 Gestação/Puerpério  RR: 10 Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

  14. Quadro clínico da TVP • Edema • Dor • Aumento da temperatura • Vermelhidão • Assintomático

  15. Quadro clínico do tromboembolismo pulmonar (TEP) • Dispnéia • Taquipnéia (FR > 20) • Dor torácica pleurítica • Taquicardia (FC > 100) • Ansiedade • Hemoptise • Síncope • Assintomático • Colapso circulatório ►Morte súbita

  16. Síndrome pós-trombótica (SPT) Sintomas de SPT geralmente aparecem durante os primeiros 2 anos após a TVP

  17. Sequela de TVP pode aumentar significativamente o custo do tratamento TVP sintomática leva a síndrome pós-trombótica em até 50% dos casos1 (pode surgir até 8 anos após o episódio de TVP) Maioria dos casos ocorre entre 1 e 2 anos após o diagnóstico1 Síndrome pós-trombótica pode causar dor debilitante, edema e ulceração de perna, que pode exigir cuidados ao longo de toda vida1,2 Síndrome pós-trombótica também pode representar impacto econômico significativo para o paciente e fontes pagadoras 1. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S15. 2. Wentel and Neumann. Semin Thromb Hemost. 2006;32:814-821. 3. Kahn et al. J Gen Intern Med. 2000;15:425-429. 4. Caprini et al. Value Health. 2003;6:59-74

  18. DATASUS - 2007 http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/miuf.def

  19. DATASUS - 2007

  20. Risco Absoluto para desenvolvimento de TEV em pacientes Hospitalizados* * Taxa baseada em diagnóstico objetivo em pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia Geerts, WH. The seventh ACCP. CHEST 2004; 126:338s-400s

  21. Estudos de Tromboprofilaxia em pacientes clínicos Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

  22. Utilização de Tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

  23. 51 % recebendo profilaxia Por critérios do ACCP 7 Cirúrgicos ( n= 640 ) Clínicos ( n= 655 ) 66% em risco para TEV 46% em risco para TEV 46% recebendo profilaxia 59% recebendo profilaxia ENDORSE no Brasil Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral ( N = 1295 ) 56 % em risco para TEV Por grupo

  24. ENDORSE Doenças associadas a TEV UK India UAE USA Spain Brazil Egypt Ireland Algeria France Poland Russia Turkey Tunisia Kuwait Greece Mexico Bulgaria Thailand Hungary Slovakia Portugal Romania Australia Germany Pakistan Colombia Venezuela Czech Rep Switzerland Bangladesh Saudi Arabia 50% receberam profilaxia para TEV

  25. Resumindo…. PROFILAXIA Altos índices de TEV Aumento no número de mortes Aumento no número dos pacientes de risco Aumento do tempo de internação e custos

  26. Métodos de Profilaxia Medidas Gerais Métodos Mecânicos Medicamentosa

  27. Recomendações - Meta-análises Todo hospital deve desenvolver recomendações de TB (GR IA). Recomenda-se contra TB com salicilatos (GR IA). Métodos mecânicos em pacientes com risco hemorrágico (GR IA) ou adjuvante a TB medicamentosa (GR IIA). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

  28. Recomendações - Meta-análises (GR IA) Cirurgia Geral – HBPM, HNFmd ou Fondaparinux. Cirurgia ginecológica/urológica aberta - HBPM, HNFmd, Fondaparinux ou CPI. Cirurgia Ortopédica – Fondaparinux, HBPM, cumarínico RNI 2,5  duração 10 d (Bacia: 35 d). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

  29. Recomendações - Meta-análises(GR IA) Trauma geral e TRM - receber TB. Paciente clínico agudamente doente - HBPM, HNFmd, ou Fondaparinux. CTI – avaliar risco TEV: TB (maioria). Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63 .

  30. Drogas anticoagulantes e seus locais de atuação nas etapas da coagulação (NOVOS ANTICOAGULANTES) Etapas da coagulação Cascata da coagulação Drogas Tifacogin NAPc2F FVIIai Penthalaris Ixolaris Iniciação FT/VIIa X IX TTP 889 IXa VIIIa Proteína C Drotecogin sTM Propagação Va Xa Fondaparinus Idraparinux DX9065a Rivaroxaban LY-51,7717 BMS-562247 DU-176b II Dabigatran Hirudina Argatroban Danaparoide Bivalirudina IIa Formação de fibrina Fibrinogênio Fibrina Modif. de Weitz JI et al; JTH, 3:1843; 2005

  31. Conclusão (I) Pacientes hospitalizados: avaliar risco de TEV e TB formalmente à admissão. Baixa utilização correta de TB. Abordagens inovadoras:  distribuir recomendações: inefetivo,  lembrete/alerta eletrônico, auditoria, reunião de feedback:eficiência. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70, Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.

  32. Conclusão (II) TB ambulatorial de egressos em estudos. TB medicamentosa: casos selecionados: avaliar risco TEV e contraindicação  métodos mecânicos. Duração incorreta da TB medicamentosa. Pacientes clínicos de risco: HBPM, HNFmd ou Fondaparinux (ACCP). Maioria pacientes clínicos não recebe TB. Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70, Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.

  33. Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico www.projetodiretrizes.org.br Volume IV, partes I, II e III Versão resumida em inglês Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4) 533-53

  34. CIRÚRGICO

  35. Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

  36. Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Aguardarpelo menos 2 h Aguardarpelo menos 12 h Cirurgia Retiradado cateter HBPM HBPM Punção 20:00 h 08:00 h 18:00 h 20:00 h Repetir cada 24 h

  37. Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico Doses de anticoagulantes Profilaxia Risco alto: Risco moderado: doses altas doses baixas • HNF  5000 U 3x/d  5000 U 2x/d • Enoxaparina  40 mg 1x/d  20 mg 1x/d • Dalteparina  5000 U 1x/d  2500 U 1/d • Nadroparina  40 U/kg 1x/d/3d  3075 U 1x/d 61,4 U/kg 1x/d depois • Rivaroxabana*  10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgia • Dabigatrana*  150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgia • Combinação  CPI  MECG • Geerts W et al. 8th Edition of ACCP Guidelines. Chest 2008; 133:381S-453S • *Indicado apenas para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril e de joelho.

  38. CLÍNICO

  39. Profilaxia de TEV no paciente clínico Doses de heparina Heparina Dose SC Doses diárias HNF 5.000 UI 8 – 8 h Enoxaparina 40 mg 1x/ dia Dalteparina 5.000 UI 1x/ dia Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1x/ dia ≥ 70 kg: 0,6 mL Manter no mínimo por 10  4 dias

  40. Medidas não farmacológicasCompressão pneumática intermitente

  41. Análise do risco para TEV dos pacientes no HIAE Classificação diária do Risco para Tromboembolismo Venoso Prescriçãoadequadaao Risco? NÃO SIM Registro na Ficha do Algoritmo Lança a notificação no sistema DIret. Médica faz contato c/ Médico FIM Médico aceitou sugestão? SIM Alteração da Prescrição NÃO Registro na Planilha do Protocolo Enfermeiro Enfermeiro Médicos FIM

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