Patologia wykład 3

1. Patologia wykład 3

2. Choroby krwi i układu krwiotwórczego Choroby krwi i układu krwiotwórczego są mniej znaną, ale bardzo ważną częścią nauk medycznych. Spotykamy się z nimi na co dzień, począwszy od stosunkowo "łagodnej" niedokrwistości z niedoboru żelaza do bardzo złośliwych i niebezpiecznych białaczek. Chorobami krwi zajmuje się hematologia.

3. Niedokrwistość (anemia) Niedokrwistość, potocznie nazywana anemią (łac. anaemia) – zespół objawów chorobowych, który polega na stwierdzeniu niższych od normy wartości hemoglobiny, erytrocytów i ich następstw. Niedokrwistość rzekoma – względne obniżenie Hb i hematokrytu poprzez zwiększenie objętości osocza w przypadku przewodnienia i u ciężarnych.

4. Podział niedokrwistości Niedokrwistości dzielimy na trzy grupy: Niedokrwistości spowodowane utratą krwi Niedokrwistości będące wynikiem upośledzonego wytwarzania erytrocytów: niedoborowe hipoplastyczne aplastyczne dysplastyczne Niedokrwistości związane ze skróconym czasem życia erytrocytów zespół hemolityczny wrodzony zespół hemolityczny nabyty zespół hemolityczny mieszany

5. Niedokrwistości pokrwotoczne Niedokrwistości pokrwotoczne dzielimy na: niedokrwistości pokrwotoczne ostre niedokrwistości pokrwotoczne przewlekłe Objawy zależą od ilości utraconej krwi, są to przede wszystkim: bladość powłok skórnych utrata przytomności niskie ciśnienie krwi tachykardia bóle zamostkowe

6. Niedokrwistości niedoborowe Są to niedokrwistości, w których do upośledzonego wytwarzania erytrocytów dochodzi z powodu niewystarczającej podaży substancji potrzebnych w procesie erytropoezy. Spośród niedokrwistości niedoborowych wyróżniamy: niedokrwistość z niedoboru żelaza niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 niedokrwistość z niedoboru miedzi

7. Niedokrwistości z niedoboru żelaza Niedokrwistość z niedoboru żelaza (łac. anaemia sideropenica) – niedokrwistość sideropeniczna. Występuje najczęściej u niemowląt między 6–18 miesiącem życia. Przyczyną niedoboru żelaza jest niedostateczne zaopatrzenie organizmu w ten pierwiastek przy zwiększonym jego zapotrzebowaniu. Do najczęstszych przyczyn niedoboru zaliczamy: zmniejszone zapasy w życiu płodowym wcześniaki, noworodki niekarmione mlekiem matki zaburzenia wchłaniania szybki rozwój

8. U dorosłych niedokrwistości z niedoboru żelaza mogą być skutkiem przewlekłego krwawienia, stymulującego szpik do zwiększenia tempa erytropoezy doprowadzając do wyczerpania ustrojowych zapasów żelaza. U kobiet jedną z najczęstszych przyczyn są obfite krwawienia miesięczne. U kobiet po menopauzie i u mężczyzn w piątej dekadzie życia i starszych częstą przyczyną przewlekłego krwawienia mogą być zmiany dysplastyczne w obrębie układu pokarmowego (polipy jelita grubego, nowotwór jelita grubego). Innym częstym miejscem krwawienia są owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Również w tym przypadku należy wykluczyć obecność zmiany o charakterze nowotworowym.

9. Objawy: spaczony, wybiórczy apetyt (np. na glinę, krochmal, kredę), niekiedy wyprzedza niedokrwistość bladość skóry śluzówek i spojówek szorstkość skóry zanik brodawek ból, pieczenie i wygładzenie języka zajady w kącikach ust pieczenie w jamie ustnej i przełyku łamliwość włosów i paznokci osłabienie

10. Podział niedoboru żelaza: utajony – może być spadek ferrytyny, żelazo w szpiku spada jawny – ferrytyna ↓↓, Fe ↓, żelazo w szpiku ↓, natomiast wzrasta: transferyna i rozpuszczalny receptor dla transferyny, Hb i MCV – w normie jawny z niedokrwistością – tak jak w jawnej, lecz większe wartości spadku/wzrostu oraz dołącza się spadek Hb i MCV

11. Niedokrwistości megaloblastyczne Objawy: bladość z odcieniem słomkowym duszność osłabienie zapalenie błony śluzowej żołądka piekący, czerwony język objawy neurologiczne (tylko w przypadku niedoboru witaminy B12) mała ruchliwość

12. Niedokrwistość megaloblastyczna należy do niedokrwistości powstałych na skutek niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego. Wynika ona z nieprawidłowej syntezy DNA (do której te witaminy są niezbędne) przy prawidłowej syntezie białek i RNA. Efektem jest zaburzenie dojrzewania komórek krwi, zwane dyssynchronizacją. Skutkuje to megaloblastyczną odnową w szpiku i hiperchromiczną makrocytową niedokrwistością. Dodatkowo mogą występować zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, który również potrzebuje tych witamin do prawidłowego funkcjonowania.

13. Podział niedokrwistości megaloblastycznych Niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 Niedobory w diecie (np. dieta wegetariańska) Zaburzenia wchłaniania Brak czynnika wewnętrznego (stan po gastrektomii lub tzw. niedokrwistość Addisona-Biermera Zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim Zarażenie Bruzdogłowcem szerokim

14. Podział niedokrwistości megaloblastycznych Niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego Niedobór w diecie Zaburzenia wchłaniania Wpływ leków (leki wpływające na metabolizm lub wchłanianie kwasu foliowego, ewentualnie działające antagonistycznie (np. niektóre z leków immunosupresyjnych). Wzmożone zapotrzebowanie (np. ciąża)

15. Niedokwistość Addisona-Biermera Jest jedną z najczęściej spotykanych niedokrwistości. Jest chorobą autoimmunologiczną, polegającą na uszkodzeniu komórek odpowiedzialnych za wytwarzanie czynnika wewnętrznego, niezbędnego do wchłaniania wit. B12.

16. Niedobory pokarmowe Mogą wystąpić przede wszystkim przy długotrwałej diecie wegetariańskiej (niedobór wit. B12), żywieniu się konserwami (niedobór kwasu foliowego), oraz w przebiegu alkoholizmu (zespół wieloniedoborowy). Przy nieprawidłowym żywieniu zazwyczaj jako pierwszy objawia się niedobór kwasu foliowego. W przypadku głodu może dochodzić do zespołów wieloniedoborowych, gdzie będą miały większe znaczenie niedobory białka i żelaza oraz różnych witamin.

17. Resekcja żołądka Wycięcie dużej powierzchni żołądka może skutkować brakiem komórek wytwarzających czynnik wewnętrzny (czynnik Castle'a). Po 5–6 latach zapasy wit. B12 wyczerpują się i dołączają się do niedoborów żelaza (które często występują już po dwóch latach).

18. Zespoły złego wchłaniania Występują one w warunkach sprzyjających nadmiernemu rozwojowi flory bakteryjnej. Np. uchyłki jelita, zespół ślepej pętli, przetoki jelitowe. Niedobory będą występowały na zasadzie konkurencji ze strony bakterii lub innych drobnoustrojów. Najpierw objawi się niedobór kwasu foliowego i żelaza dopiero potem objawia się niedobór wit. B12.

19. Wzmożone zapotrzebowanie Występuje u kobiet w ciąży, u dzieci w okresach wzmożonego wzrostu, oraz po krwotokach i po stanach hemolitycznych ze względu na zwiększoną hemopoezę.

20. Niedobory związane ze stosowaniem leków metotreksat kotrimoksazol 5-fluorouracyl analogi zasad purynowych arabinozyd cytozyny

21. Niedokrwistość hipoplastyczna Następuje zmniejszona produkcja składników morfotycznych krwi: głównie krwinek czerwonych ale też granulocytów i płytek krwi, z powodu postępującego zaniku tłuszczowego szpiku.

22. Niedokrwistość aplastyczna Niedokrwistość aplastyczna, aplazja szpiku, anemia aplastyczna – (łac anaemia aplastica, ang. aplastic anaemia – AA) – to stan w którym dochodzi do niewydolności szpiku kostnego, wskutek jego hipoplazji lub aplazji prowadząca do pancytopeni czyli obniżenia ilości wszystkich linii komórek krwi, to znaczy erytrocytów, leukocytów i trombocytów. Występuje z częstością 2–6 przypadków na milion. Może wystąpić w każdym wieku, ale największa zachorowalność występuje między 15 a 25 rokiem życia oraz po 60 roku życia, z przewagą u mężczyzn. Pierwszy opis tej choroby pochodzi z 1888 i został podany przez Ehrlicha. Aplazja szpiku wynika ze zwiększenia użycia (także niektórych leków) i obecności środków chemicznych oraz toksycznych w życiu człowieka. Charakteryzuje się występowaniem we krwi erytrocytów o prawidłowej budowie i zawartości hemoglobiny, lecz stopniowo w coraz mniejszej liczbie. Niedokrwistość aplastyczna spowodowana jest najczęściej naświetlaniem szpiku kostnego promieniami X lub Gamma, oraz toksycznym uszkodzeniem szpiku przez jady bakteryjne i substancje chemiczne.

23. Objawy: wybroczyny, sińce krwawienia z nosa, krwotoki czasami stany zapalne jamy ustnej lub migdałków podatność na infekcje

24. Etiologia U źródła choroby leży zaburzenie dotyczące komórek macierzystych krwi, prowadzące do zahamowania dzielenia się i różnicowania się komórek. Nabyte niedokrwistości aplastyczne są wynikiem reakcji autoimmunologicznej przeciwko tym komórkom, zależnej od aktywacji limfocytów T i zwiększenia produkcji cytokin hamujących hematopoezę oraz pobudzeniem zjawiska apoptozy.

25. postaci pierwotne wrodzona niedokrwistość aplastyczna niedokrwistość Fanconiego – dziedziczona jako cecha autosomalna recesywna zespół Diamonda i Blackfana postać idiopatyczna

26. postaci wtórne promieniowanie jonizujące radioterapia środki chemiczne benzen, barwniki anilinowe trinitrotoulen rozpuszczalniki organiczne środki chwasto- i owadobójcze

27. leki busulfan cyklofosfamid metotreksat chloramfenikol sulfonamidy chlorpropamid metamizol (Pyralginum) fenytoina, karbamazepina sole złota antracykliny fenylobutazon penicylamina

28. zakażenia wirusowe: HAV, HBV, HCV, HIV, wirusy herpes, parwowirus B 19 kolagenozy grasiczak ciąża choroby krwi:zespół mielodysplastyczny, nocna napadowa hemoglobinuria, niedokrwistość hemolityczna

29. Objawy chorobowe Objawy chorobowe zależą od współistnienia i przeplatania się objawów zaburzonej hematopoezy: niedokrwistości (zależnej od uszkodzenia szlaku rozwoju czerwono-krwinkowego), skłonności do zakażeń (zależnych od uszkodzenia powstawania neutrofilów) oraz skazy krwotocznej (zależnej od uszkodzenia powstawania płytek krwi).

30. Rozróżnia się 3 stopnie ciężkości AA (w zależności od spadku liczby komórek (tak zwanej 'cytopenii) we krwi obwodowej: postać nieciężka liczba neutrofilów < 1500 komórek w 1μl krwi liczba płytek krwi < 50 000 komórek w 1μl krwi liczba retikulocytów < 60 000 komórek w 1μl krwi postać ciężka liczba neutrofilów < 500 komórek w 1μl krwi liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi liczba retikulocytów < 20 000 komórek w 1μl krwi postać bardzo ciężka liczba neutrofilów < 200 komórek w 1μl krwi liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi liczba retikulocytów < 10 000 komórek w 1μl krwi

31. Rozpoznanie Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu przynajmniej 2 z 3 objawów: neutropenii, małopłytkowości i retikulocytopenii. Zakres norm podano powyżej. Oprócz opisywanych powyżej zmian widocznych w krwi obwodowej, wykonuje się punkcję szpiku, która wykazuje obecność zmniejszenie ilości komórek krwiotwórczych poniżej 30%, dużą ilość tkanki tłuszczowej, zmniejszenie liczby megakariocytów. W obrazie trepanobiopsji występują nieliczne pola zawierające komórki.

32. Choroba wymaga różnicowania z następującymi jednostkami chorobowymi: białaczki ostre zespół mielodysplastyczny każdy nowotwór z naciekiem szpiku kostnego ciężka niedokrwistość megaloblastyczna niektóre chłoniaki skrobiawica choroba Gauchera

33. Leczenie Choroba przebiega jako postać ostra i przewlekła. Postaci ostre, w przypadku braku leczenia lub jego nieskuteczności, doprowadzają do zgonu w ciągu 6–12 miesięcy. Postaci przewlekłe przebiegają powoli i opisywane są przypadki samoistnej poprawy. Ciężkość przebiegu zależy od stopnia cytopenii. Najczęstszą przyczyną śmierci w przebiegu AA są zakażenia (sepsa) bakteryjna lub grzybicza.

34. Leczenie przyczynowe: allogeniczny przeszczep szpiku jako leczenie z wyboru u młodszych chorych – wyleczenie uzyskuje się w 60 – 90% przypadków leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem globuliny antylimfocytowej (ALG) lub antytymocytowej (ATG) zwykle łącznie z cyklosporyną A i glikokortykosterydami u chorych niekwalifikujących się do przeszczepu szpiku. Ta metoda zapewnia podobny odsetek wyleczeń jak przeszczep szpiku, nie uzyskuje się jednak zwykle normalizacji parametrów morfologii krwii. cyklofosfamid z ATG przed przeszczepem szpiku oraz u osób starszych z postacią nieciężką androgeny w niedokrwistości Fanconiego oraz w postaciach nabytych. Brak poprawy po 6 miesiącach leczenie wskazuje na nieskuteczność leczenia i nakazuje jego zakończenie.

35. Leczenie uzupełniające: profilaktyka zakażeń bakteryjnych i grzybiczych: w postaciach z neutropenią poniżej 200 komórek w 1μl krwi – antybiotykoterapia w oparciu o doustne podawanie fluorochinonu z lekiem przeciwgrzybiczym. Konieczna jest także profilaktyka pneumocystozy przez okres 6 miesięcy po leczeniu immunosupresyjnym lub przeszczepieniu szpiku czynnik wzrostu G-CSF w ciężkich zakażeniach opornych na antybiotyki i/lub leki przeciwgrzybicze objawowe przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych i płytkowych. Przetoczeń należy unikać w przypadku planowanego przeszczepu szpiku.

36. Niedokrwistość hemolityczna Spowodowana jest skróceniem czasu życia erytrocytów, co powoduje zmniejszenie ich ilości we krwi. Prawidłowo erytrocyt żyje 100–120 dni, w stanie hemolitycznym – ok. 50 dni. Występuje podczas nasilenia hemolizy (np. w wyniku hipersplenizmu) i osłabienia zdolności kompensacyjnej szpiku.

37. Niedokrwistości syderoblastyczne Przyczyny: czynniki wewnątrzkrwinkowe defekty błony erytrocytów defekty enzymów tych krwinek zaburzenia tworzenia hemoglobiny czynniki zewnątrzkrwinkowe obce przeciwciała własne przeciwciała leki choroby zakaźne czynniki chemiczne czynniki fizyczne

38. Objawy: bladość duszność osłabienie żółtaczka powiększenie śledziony kamica żółciowa

39. Wrodzone niedokrwistości hemolityczne Przyczyny: sferocytoza wrodzona owalocytoza hemoglobinopatia talasemia niedobór enzymów glikolitycznych eliptocytoza wrodzona żółtaczka hemolityczna

40. Sferocytoza wrodzona (mikrosferocytoza wrodzona, choroba Minkowskiego-Chauffarda, ang. hereditary spherocytosis, HS, łac. anaemia microspherocytica congenita) – najczęstsza wrodzona niedokrwistość hemolityczna w Europie Północnej. Wywołana jest mutacjami w genach kodujących białka błony komórkowej erytrocytów. W zależności od rodzaju mutacji może być dziedziczona w sposób autosomalny recesywny (gorsze rokowanie, 25% przypadków) albo autosomalny dominujący (lepsze rokowanie, 75%).

41. Epidemiologia Sferocytoza wrodzona występuje w Europie Północnej z częstością około 1:5.000 urodzeń. Etiologia Choroba jest wywołana najczęściej przez defekt białka spektryny albo ankyryny erytrocytu. Zaburza to przepuszczalność błony erytrocytów dla jonów i zmianę kształtu komórek z dyskowatego na zbliżony do kulistego. Nieprawidłowy kształt erytrocytów sprawia, ze czas ich przeżycia ulega znacznemu skróceniu: komórki te są niszczone w śledzionie.

42. Objawy kliniczne niedokrwistość i (lub) żółtaczka w wieku dziecięcym często dodatni wywiad rodzinny splenomegalia delikatna budowa ciała zmętnienie soczewki oka zmiany w narządzie słuchu małoocze skośne ustawienie gałek ocznych syndaktylia, brachydaktylia, polidaktylia czaszka wieżowata płaski nos hiperteloryzm podniebienie gotyckie wady zgryzu

43. Powikłania przełomy hemolityczne przełomy aplastyczne kamica żółciowa hipersplenizm

44. Leczenie Jak dotąd nie ma metody leczenia przyczynowego. W razie nawracających przełomów hemolitycznych leczeniem z wyboru jest splenektomia. Erytrocyty nadal mają nieprawidłowy kształt i upośledzoną funkcję, ich czas przeżycia skraca się (w związku z eliminacją przez śledzionę).

45. Nabyte niedokrwistości hemolityczne Przyczyny: hemoglobinuria zakażenia paciorkowcem hemolizującym, gronkowcem, pneumokokami, pałeczką okrężnicy lub salmonellą zakażenia wirusowe (grypa typu A, mononukleoza zakaźna, wirusowe zapalenie płuc) mogą powodować powstanie zespołu hemolitycznego

46. Hemoglobinopatie Choroby spowodowane nieprawidłową budową hemoglobiny, np. anemia sierpowata, talasemie.

47. Niedokrwistość chorób przewlekłych ACD – anaemia of chronic disease Jest to niedokrwistość występująca u chorych z pobudzeniem układu immunologicznego związanym z procesem zapalnym (dokładniej – na skutek działania cytokin), która charakteryzuje się zmniejszoną produkcją erytrocytów, małą liczbą retikulocytów, małym stężeniem Fe i transferyny, ale zwiększonym stężeniem ferrytyny. Druga co do częstości występowania po niedokrwistości z niedoboru żelaza.

48. Przyczyny przewlekłe zakażenia bakteryjne, pasożytnicze i grzybicze (np. gruźlica, przewlekłe zakażenie dróg moczowych) nowotwory złośliwe (CRA – cancer related anaemia) choroby z autoimmunizacji – reumatoidalne zapalenie stawów, SLE, układowe zapalenie naczyń

49. Patogeneza Cytokiny (głównie IL-1, TNFα, IFNγ) osłabiają erytropoezę przez hamowanie proliferacji prekursorów krwinek czerwonych i jednocześnie pobudzenie ich apoptozy oraz zmniejszenie ekspresji genów EPO i jej receptora, a także zmniejszenie udostępniania żelaza dla krwiotworzenia, m.in. przez indukcję hepcydyny – hamuje wchłanianie żelaza w dwunastnicy i uwalnianie żelaza z makrofagów.

50. Objawy kliniczne pojawia się w klika miesięcy po ujawnieniu choroby podstawowej ogólne objawy niedokrwistości objawy związane z chorobą podstawową