Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso. Diagnostica per immagini: l’ecografia

1. Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso.Diagnostica per immagini: l’ecografia Alberto Chiara Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia

2. Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici • La diagnosi perinatale ha modificato la storia naturale delle Uropatie Malformative? • Ricerca di un difficile equilibrio tra benefici ed eccessi di medicalizzazione

3. Le uropatie malformative rappresentano la causa principale (50% dei casi) di IRC nei bambini • RVU 54,7% • VUP 22,1% • Vescica neurologica 5,9% • SGPU 3,8% da Italkid

4. Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici malati “veri” possibilità di errore per “difetto di diagnosi” malati “potenziali”(sani “potenzialmente malati) possibilità di errore per “eccesso di diagnosi”)

5. Obiettività clinica: Massa-ematuria Oligoanuria Infezione vie urinarie “Anomalia” ecografica: Prenatale Neonatale (screening UM) CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA” NEFROUROLOGICA IN EPOCA NEONATALE

6. Dilatazione delle vie urinarie • Estensione • Entità • Cause • Evoluzione • Complicanze

7. Classificazione ecografica dell’idronefrosi secondo la Società di Urologia Fetale Americana

8. UTIN Pavia Dilatazione calico-pielica (diametro A - P) • Grado I < 10 mm • Grado II 10 - 15 mm • Grado III > 15 mm • Grado IV > 15 mm + dilatazione calici • Grado V grave ectasia bacinetto e calici + atrofia corticale Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645

9. Valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale (diametro A - P) • Lieve < 12 mm • Media 12 - 20 mm • Grave > 20 mm Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6

10. PIELECTASIA Dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici maggiori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa

11. pielectasia = RVU?

12. URETECTASIE (Society for Fetal Urology) • I° grado: diametro < 7 mm • II° grado: diametro 7-10 mm • III° grado: diametro > 10 mm

13. Quale significato attribuire alle dilatazioni delle vie urinarie?

14. UTIN Pavia Sensibilità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 87 - 100% *Percentuale di soggetti patologici correttamente identificati da un test

15. UTIN Pavia Specificità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi: 74 - 92% *Percentuale di soggetti normali correttamente identificati da un test

16. UTIN Pavia Stenosi del giunto pielo-ureterale

17. SGUV

18. RVU L’ecografia non rappresenta la metodica ideale per la diagnosi di RVU

19. Reflusso vescico-ureterale (RVU)Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel tratto urinario superiore • primitivo • secondario (a ostruzioni anatomiche o funzionali)

20. Quanti RVU traggono beneficio dalla precocità della diagnosi?

21. Reflusso vescico-ureterale primitivounica patologia?evento dinamico comune ad entità patologiche diverse?RVU neonatale con displasia renaleRVU neonatale “incidentale”RVU sintomatico con o senza disfunzione minzionale

22. RVU maschi femmine IVU IPODISPLASIA ALTA BASSA INCIDENTALE DANNO PARENCHIMALE (PIELONEFRITE CRONICA) Italkid, J Pediatr 144: 677-81,2004

23. RVU • Ipodisplasia renale associata a RVU è la principale causa di IRC nel bambino (25,8%) • Più del 50% di questi bambini progredisce verso IRT entro la seconda decade di vita • Diagnosi precoce di RVU non previene la progressione verso IRT Italkid 2001

24. Reflusso vescico-ureteraleaspetti ecografici • Idronefrosi intermittente • Rene piccolo • Iperecogenicità delle piramidi

25. Reflusso vescico-ureterale

26. RVU bilaterale

27. Nefropatia da reflussoaspetti ecografici • Cicatrici retraenti • Calici a clava • Corticalizzazione dei calici

28. RVU monolaterale

29. RVU bilaterale

30. Nuove metodiche per la diagnosi di RVU • Ecografia diuretica • Eco-color-Doppler • Power-Doppler • Cistosonografia

31. Valutazione RVU con eco-color-Doppler

32. Metodiche cistografiche • Cistografia minzionale • Cistografia radioisotopica • Cistosonografia

33. Cystosonography with echocontrast:a new imaging modality to detect vesicouretic reflux in children M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255 Sensibilità 100% Specificità 86%

34. Vesicoureteral reflux: diagnosis and granding with echo-enhanced cystosonography versus voiding cystourethrography Berrocal T. et al, Radiology 2001; 221:459-365 La cistosonografia è comparabile alla cistouretrografia minzionale nella valutazione del RVU

35. Cistosonografia (RVU IV° grado)

36. La cistosonografia è comparabile come accuratezza diagnostica con la cistografia minzionale per quanto riguarda l’individuazione del reflusso. La cistografia radioisotopica rappresenta l’indagine con maggior sensibilità nell’individualizza- zione del reflusso vescico-ureterale.

37. Screening RVU Prevenzione Danno Renale

38. Dilatazioni delle vie urinarie • pielectasia • idronefrosi • RVU

39. pielectasia = RVU?

40. Pielectasia e RVU • 455 bambini esaminati con CUM • RVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm) • RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica) Darge K. et al. Radioloy, 1999

41. Assessment of increase in renal pelvic size on post-void sonography as a predictor of vesicoureteral reflux Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175-178

42. Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating cystourethrography? Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178

43. LE PIELECTASIE ISOLATE SONO UNA VARIANTE ESTETICA DEL RENE PREOCCUPARSI DELLA FUNZIONE PIU’CHE DELL’IDRAULICA ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!

44. Ireflussi minori, con reni di aspetto normale, sfuggono largamente al riconoscimento in epoca neonatale; questo aspetto non sembra presentare una significativa rilevanza clinica, dato che si tratta di situazioni destinate in gran parte a risolversi spontaneamente nel primo anno di vita

45. RVU IVU SCAR Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;

46. Il ridimensionamento del significato patologico del RVU di grado lieve-medio, sembra giustificare l’orientamento verso un impiego più selettivo della CUM (bambini con anomalie ecografiche di tipo dilatativo, con alterazioni di dimensione e di struttura del rene, espressione clinica severa dell’IVU)

47. Quanti banbini avrebbero avuto un’infezione o sviluppato un danno renale se la loro “anomalia” congenita non fosse stata scoperta e trattata? Quanti bambini sani sottoponiamo a controlli non necessari, complicando loro la vita e riversando sui genitori ansie e preoccupazioni faticose da rimuovere?