OFİS HİSTEROSKOPİ GÜNCEL DURUM

1. OFİS HİSTEROSKOPİ GÜNCEL DURUM Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Nisan 2009

2. OFİS HİSTEROSKOPİ • Uterin kavitenin servikal kanal yolu ile doğrudan endoskopik olarak incelenmesidir. • Ofis Histeroskopi ile; • Diagnostik yaklaşım, • Minör cerrahi girişimler, • Histeroskopik sterilizasyon yapılabilmektedir.

3. Vajinoskopik yaklaşım ilk olarak Betocchi tarafından önerilmiştir. Bu yaklaşım; Histeroskop ile; spekulum, tenekulum, sedasyon ya da lokal anestezi olmaksızın serviksi geçmeyi sağlamakta ve Hasta uyumunu arttırmaktadır. Bettochi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 OFİS HİSTEROSKOPİVAJİNOSKOPİK YAKLAŞIM

4. Operasyon süresi ve ağrı skoru açısından 2 grup arasında anlamlı fark yok. Ancak subgrup analizinda fertil nullipar ve postmenopozal kadınlarda ağrı skorları daha düşük. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. M Guida et al. Hum Reprod 2006

5. 120 hasta Vajinoskopik yaklaşım daha hızlı Ağrı skorları açısından anlamlı fark yok Sharma et al. BJOG 2005 Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique

6. 3,5 mm çapındadır. Konvansiyonel 5mm lik histeroskop ile karşılaştırıldığında; Ortalama işlem süresi daha kısa, Ağrı daha az, Vazovagal reaksiyon oranı daha az Kolay, güvenilir, efektif ve iyi tolere edilebilen bir yöntem ancak operatif girişim zor Cicinelli et al. J Minim Invasive Gynecol 2005 Fertil Steril 2003 J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003 DİAGNOSTİK MİNİHİSTEROSKOPİ

7. OFİS HİSTEROSKOPİDİAGNOSTİK ENDİKASYONLAR • Anormal uterin kanama • İnfertilite • Preoperatif değerlendirme • Rekürren gebelik kaybı • Diğer tanı yöntemleri ile endometrial patoloji şüphesi • Yer değiştirmiş RİA ya da yabancı cisim araştırması • Servikal kanal lezyonlarının araştırılması • IVF’te ART öncesi uygulama • Pelvik ağrı

8. OFİS HİSTEROSKOPİDE MİNÖR CERRAHİ GİRİŞİM ENDİKASYONLARI • Endometrial polip • Grade 1-submuközmyom • Uterinseptum • İntrauterin adezyon • Tubalkanülasyon • Yabancı cisim çıkarılması • Sterilizasyon

9. ENDOMETRİAL POLİP • Genel populasyonda görülme sıklığı %25. • 40-50 yaş arasında pik yapmakta Anderson MC,2002 Sherman ME,2002

10. ENDOMETRİAL POLİPTANI HSG D&C Transvaginal USG ve/veya SHS Histeroskopi

11. ENDOMETRİAL POLİP TANISINDAHİSTEROSKOPİ Sensitivite %100 Spesifite %50-60 (Sutton C, 2006)

12. HİSTEROSKOPİK POLİPEKTOMİ***

13. HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ Leiyomyomlar en sık görülen benignpelvik tümörlerdir. Üreme çağındaki kadınların %25-50’sinde görülmektedir. En sık 30-50 yaş

14. Tanı MRI ve SIS en doğru iki tanı metodu. TVS HSG SIS MRI Hysteroscopy

15. Klasifikasyon Type 0 • Type 0 European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) Type I Type II

16. OFİS HİSTEROSKOPİ İLEMYOMEKTOMİ***

17. HİSTEROSKOPİK SEPTUM REZEKSİYONU

18. OFİS HİSTEROSKOPİ UTERİN SEPTUM Uterinkaviteinternalos’ dan fundusa uzanan soluk-renksiz bir duvar ile iki kısma bölünmüş olarak gözlenmektedir. Septum rezeksiyonu makas ile yapılabilmektedir.

19. OFİS HİSTEROSKOPİ İLE SEPTUM REZEKSİYONU***

20. OFİS HİSTEROSKOPİUTERİN ADEZYONLAR

21. OFİS HİSTEROSKOPİUTERİN ADEZYONLAR • Normal endometriumdan daha soluk renge sahip olan intrauterin adezyonlar histeroskopundistal ucu, histeroskopik makas, grasping forseps ile kolayca giderilebilir.

22. Histeroskopik Bulgulara Göre IU Adezyon March CM. Am J Obstet Gynecol 1978

23. Histeroskopik adezyolizis Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997 • Rekürren abortus veya infertilite hikayesi olan 40 intrauterin adezyonlu olgu • Histeroskopik adezyolizis sonrası; • 16 infertil olguda; • %63 (n:10) gebelik, • %37 (n:6) canlı doğum • 24 rekürren gebelik kaybı olan olguda; • %71 canlı doğum

24. Histeroskopikadezyolizis Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997 Histeroskopikadezyolizis, fertilitenin düzeltilmesinde en güvenli ve etkin yöntemdir.

25. OFİS HİSTEROSKOPİ İLE ADEZYOLİZİS***

26. Robinson JK et al. Fertil Steril 2008

27. Pabuccu et al., Fertil Steril, 2008

28. Pabuccu et al., Fertil Steril, 2008 Sep 5

29. RIA KILAVUZLUĞUNDA ADEZYOLİZİS***

30. HİSTEROSKOPİK TUBAL KANÜLASYON

31. HİSTEROSKOPİK TUBAL KANÜLASYON 1847 de Smith ve 1856 da Gardner ilk olarak kör tubal kanulasyon uygulamasını gerçekleştirmiştir Asıl olarak proksimal tubal obstrüksiyonların tedavisinde kullanılır. 31

32. Uygulama alanları Proksimal Tubal oklüzyon İnseminasyon Gamet ve embriyo transferi için intratubal ortamı değerlendirmek için kullanılabilir. Tubal sterilizasyon Servikal stenoz IVF öncesi Hydrosalpenks tedavisi Tubal gebelik tedavisi 32

33. Histeroskopik Tubal Kanülasyon • Rijit ve flexible operatif histeroskop • 7 mm dış çaplı 7F operating kanal • Aşırı anteflex veya retroflex durumda 4,9 mm dış çaplı • En uygun sıvı % 5 dextroz ve ringer laktat • Kanulasyon seti: • Rijit histeroskop; Novy kanulasyon seti • Flexible histeroskopta; Katayoma katateri 33

34. HİSTEROSKOPİK TUBAL KANÜLASYON***

35. HİSTEROSKOPİK STERİLİZASYON Essure 2002’de FDA onayı Kalıcı kontrasepsiyon metodu

36. Arjona JE et al. Fertil Steril 2008

37. İNFERTİLİTE DEĞERLENDİRMELERİ ve BAŞARISIZ IVF UYGULAMALARINDA HİSTEROSKOPİ

38. OFİS HİSTEROSKOPİ IVF öncesi değerlendirmedeki amaç; İmplantasyon ya da gebeliğin devamını etkileyebilecek faktörleri saptamak

39. HİSTEROSKOPİ İnfertilite Değerlendirmeleri İntrauterin değişiklikler Septum Sineşi ya da total kavite obliterasyonu Polip ya da myomlar Konjenital deformasyonlar

40. Romano F., Int J Gynecol Obstet,2002 İmplantasyonu Etkileyebilecek İntrakaviter Patolojiler; • IU skar dokusu • Submuköz myom • Endometrial polip • Uterine septum • İnfertil çiftlerin %10-62’si bu patojilerin bir ya da ikisinden etkilenmektedir.

41. ART öncesi rutin ofis H/S 1000 infertil hasta Sonuçlar: Normal uterin kavite %62 Endometrial polip %32 Submuköz myom %3 Intrauterin adezyon %3, Polipoid endometrium %0.9 Septum %0.5 Bicornuate uterus %0.3 Hinckley et al.JSLS,2004

42. ART öncesi rutin ofis H/S Yorum: IVF öncesi rutin H/S değerlendirmeleri implantasyon ve gebeliğin devamını etkileyebilecek çok sayıda intrakaviter patojinin saptanmasını sağlar. Hinckley et al.JSLS,2004

43. ART öncesi rutin ofis H/S • Başlangıçta normal H/S bulguları olan 55 kadına iki başarısız IVF uygulaması sonrası kontrol H/S yapıldığında; • Sonuçlar: Hastaların %45’inde abnormal endometrial bulgular saptanmış ve tedavi edilmiş. • Sonraki IVF uygulamalarında sonuçlar öncekiler ile kıyaslandığında implantasyon ve gebelik oranlarında önemli oranda artış saptanmış. • Gebelik (%50 vs. %20) and implantasyon (%19 vs.%5.5). Oliveira et al.Fertil Steril 2003

44. ART öncesi rutin ofis H/S Yorum:  Rutin uygulanırsa, fertilite tedavisini olumsuz etkileyen uterin patolojilerin tespiti ve tedavisi.  Hasta toleransı, güvenliği açısından “gold standart” yöntem. Oliveira FG., Fertil Steril, 2003

45. OFİS HİSTEROSKOPİ Rutin infertilite değerlendirmelerinde yer almalı mı?

46. Rutin infertilite değerlendirmelerindeOfis Histeroskopi Küçük intrauterin lezyonlar; Adezyon Polip Submuköz myomlar  Bu patolojilerin en doğru tanısı H/S ile konulabilir.

47. Rutin infertilite değerlendirmelerindeOfis Histeroskopi İntrakaviter patolojilerin saptanmasında H/S, HSG ile kıyaslandığında daha üstündür. Kessler and Lancet, 1986 Prevedourakis et al.1994 Golan et al.,1996 Wang et al.1996 Shu shan et al. 1999

48. Rutin infertilite değerlendirmelerindeOfis Histeroskopi *Normal HSG bulguları olan IVF hastalarının %75’inde H/S ile intrakaviter patoloji saptanmıştır. Kessler and Lancet, 1986 *HSG’de tanı intrakaviter lezyon saptanan IVF hastalarının %54.3’ünde H/S ile lezyon bulunamamıştır. Golan et al.,1996

49. Rutin infertilite değerlendirmelerindeOfis Histeroskopi İnfertilite değerlendirmelerinde H/S ve HSG’nin tanısal değeri kıyaslandığında ; HSG’de yanlış negatiflik oranı %35.4 Wang et al.1996

50. Rutin infertilite değerlendirmelerindeOfis Histeroskopi HSG’de lezyonları olan 135 hastaya kontrol H/S yapıldığında; 21 hastada normal kavite saptanmış. HSG’de yanlış pozitiflik oranı %15.6 HSG’nin sensitivitesi %80.3, spesifitesi %70:1 Shushan et al. 1999