Farmakoterapie nemocných s koronární chorobou srdeční

1. Farmakoterapie nemocných s koronární chorobou srdeční M.Erbrt Kardiologie na Bulovce Praha

2. Cíle farmakoterapie ICHS: 1/ snížit mortalitu na ICHS 2/ snížit výskyt infarktu myokardu 3/ zlepšit kvalitu života nemocných s ICHS 4/ snížit potřebu operační léčby ICHS ( chir.revaskularisace,PCI)

3. Léky používané v léčbě ICHS • Nitrosloučeniny • Protidestičkové látky (antiagreagancia ) • Beta- blokátory • Inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) • Hypolipidemika • Blokátory vápníkových kanálů • Kardioprotektivní látky • další léky

4. Léky zlepšující prognozu nemocných s ICHS (snížení morbidity a mortality) • BB • Statiny • ACEI • Protidestičkové léky ( pouze u AKS ) Léky bez vlivu na prognozu nemocných s ICHS (neovlivňují morbiditu a mortalitu) • Nitrosloučeniny • Blokátory vápníkových kanálů • Metabolicky působící léky

5. BETA - BLOKÁTORY • AIM (MIAMI, ISIS-1,CAPRIKORN….) • sekundární prevence ICHS • (Multicenter International Practolol Trial,Norwegian Multicentre Study on Timolol, • BHAT,…) • Závěry ze studií s BB v sek.prevenci ICHS: • snížení mortality o 30%, • snížení výskytu NS o 40%, • snížení recidivy IM o 25%.. • Indikace:všichni nemocní s ICHS (! ) • Výběr BB:kardioselektivní, bez ISA, retardovaná forma 1x d. • Dávkování BB:cíl: klidová TF50-60tepů/min.

6. INHIBITORY ANGIOTENSIN KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU ( ACEI ) • CHSS (CONSENSSUS,SOLVD…) • AIM (ISSIS-4,GISSI – 3,…) • Sek.prevence ICHS (HOPE,EUROPA,PEACE) • Indikace a dávkování v sek.prevenci: • Všem nemocným s dysfunkcí i bez dysfunkce LKS v maximální • tolerované dávce 1x denně dlouhodobě. • ACEI s mortalitními daty: Lisinopril(ATLAS),Perindopril(EUROPA,PREAMI),Ramipril(HOPE,AIRE),Trandolapril (PEACE,TRACE)

7. Statiny • AIM (MIRACLE,PROVE-IT TIMI 22,…) • sekundární prevence ICHS (CARE,LIPID,4S,HPS,…) • Závěry ze studií v sek.prevenci ICHS: • snížení koronární mortality o 38% • snížení celk.mortality o 24% • snížení výskytu nefatálního IM o 33% • nemocní s nejvyšším rizikem profitují z léčby nejvíce (!) • ad cholesterolémie: „čím níže tím lépe“ (!) • Léčebný cíl v sek.prevenci: • TC < 5,0mml/L(LDL-C < 3,0mmol/L), HDL-C >1,0mmol/L,TG <1,7mmol/l • „základní dávky statinů " : • 10 mg atorvastatinu, 10 mg simvastatinu, 20 mg lovastatinu , 40mg fluvastatinu • Násobení dávky statinůnevede k násobení účinku na LDL-C („pravidlo 7%“).

8. PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY(antiagregancia) • Blokátory adheze trombocytů: ve fázi klinického zkoušení • Blokátory aktivace destiček:Kys.acetylosalicylová Indobufen Ticlopidin Clopidogrel • Blokátory finální agregace destiček: antagonisté GPIIB/IIIA a/ pro parenterální podání (abciximab,eptifibatid,tirofiban ) b/ pro perorální podání: fibany

9. Kyselina acetylosalicylová (ASA) Ireversibilní blokátor aktivace destiček Výhody: 1/prokázaná účinnost - AKS (AIM:ISIS-2; NAP:VACS) - prevence uzávěru aortokoronárních žilních bypassů - prevence trombotického uzávěru koronární tepny po PTCA Cave: nebyl prokázán jednoznačný prospěch: - v sekundární prevenci IM - v primární prevenci nízkorizikových osob pro ICHS(PHS,PBH) - pro dávky : ASA<75mg/24h a ASA > 300mg/24h 2/zanedbatelná cena MAX úhradaMFClimitní cena ANOPYRIN 100MGtbl 50x100mg25,00 Kč 31,65 Kč GODASAL 100MG tbl 5025,00 Kč 30,87 Kč

10. Kyselina acetylosalicylová (ASA) Nevýhody: • Špatná tolerance • Vážné nežádoucí účinky(krvácení) • Lékové interakce (ACEI) • Aspirinový paradox • Aspirinová resistence

11. CLOPIDOGREL Ireversibilní blokátor aktivace trombocytů Výhody:1/účinnost ověřená studiemi (CAPRIE,CURE,PCI-CURE,CREDO,….) 2/ dobrá tolerance 3/ minimální toxicita Nevýhody: 1/ opožděný nástup účinku 2/ lékové interakce 3/ resistence (5-15% případů) 4/ vysoká cena : PLAVIXpor tblflm28x75mgMAX úhrada : 1.206,80 Kč MFClimitní cena : 2.228,90Kč

12. PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY – INDIKACE,DÁVKOVÁNÍ • Chron.ICHS:ASA 100-200mg/24h neurčitě dlouho • AKS:STEMI: iniciálně 500mg ASA • prevence opakování IM: ASA 100-200mg/24h neurčitě dlouho • NSTEMI:Clopidogrel 75mg+ASA 100-200mg/24h 9-12 měs. • (iniciálně: Clopidogrel 300mg(600mg)+ASA 500mg) • PTCA+ stent:ASA+Clopidogrel • = před PTCA: ASA: 325mg + Clopidogrel 300mg • Ideálně: nemocný je předléčen ASA a Clopigorelem • = po PTCA: ASA 325mg +Clopidogrel 75mg/24h • 1 měsíc: BMS /3 měsíce: DES se sirolimem/6 měsíců: DES spaclitaxelem • a dále ASA 100-200mg/24h neurčitě dlouho • Ideálně: u lékových stentů Clopidogrel 75mg/24h po dobu 12 měs. • Protidestičkové léky okrajového významu: Ticlopidin (toxicita) • Indobufen (nejistá účinnost) • Protidestičkové léky nejsou vhodnými léky prevence TEN u FiS, a u vysoce rizikových nemocných s ICHS(těžká systol.dysfunkce LKS, aneurysma LKS)

13. ZÁVĚRY Nemocný s ICHS • symptomatický i asymptomatický • s dysfunkcí LKS i bez dysfunkce LKS by měl být léčen trojkombinací: BB + statin + ACEI

14. Abstrakt Farmakoterapie nemocných s koronární chorobou srdeční M.Erbrt, Kardiologie na Bulovce,Praha Pilířem současné farmakoterapie ICHS jsou betablokátory,ACEI a statiny, tj.léky,jejichž příznivý vliv na mortalitu a morbiditu nemocných s ICHS byl ověřen v klinických studiích. Tento důkaz nemají další často používané léky, jako např.nitrosloučeniny, blokátory kalciových kanálů či trimetazidin. Protidestičkové léky,včetně kys.acetylosalicylové,která patří k vůbec nejpoužívanějším lékům v léčbě ICHS,mají prokázaný prospěch jen u akutních forem ICHS a u nemocných po koronárních intervencích.