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Enfoque del Paciente con Disnea

Centro. Médico. Imbanaco. Enfoque del Paciente con Disnea. Carlos E. Salgado T. Mecanismos de la tos. La tos es un Reflejo: Estímulo  Respuesta. Tos. Vía aferente. Vía eferente. Mecanismos de la disnea. La disnea no es un Reflejo:. Es una “sensación”. Disnea. Información .

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Presentation Transcript

  1. Centro Médico Imbanaco Enfoque del Paciente con Disnea Carlos E. Salgado T.

  2. Mecanismos de la tos La tos es un Reflejo: Estímulo  Respuesta Tos Vía aferente Vía eferente

  3. Mecanismos de la disnea La disnea no es un Reflejo: Es una “sensación” Disnea Información Región Límbica/paralímbica • Disnea • Dolor • Sed • Hambre Sensación Respuesta ventilatoria

  4. Mecanismos Resonancia Magnética Funcional con activación cerebral correlacionada con la sensación de intensa “hambre de aire” en sujetos normales. La activación más fuerte se encontró en la ínsula anterior derecha, señalada con líneas azules. La mayoría de estas regiones caen en la categoría límbica/paralímbica y se sobreponen con las activaciones vistas por dolor, sed, miedo y hambre. J Neurophysiol 2002;88: 1500-1500.

  5. Manifestación de Enfermedad Síntomas Factores Ambientales Factores Fisiológicos Factores Sociales Factores Sicológicos

  6. Disnea Disnea Factores Ambientales Factores Fisiológicos Factores Sociales Factores Sicológicos

  7. Disnea Disnea “Hambre” de aire “Opresión” en el pecho “Esfuerzo” para respirar

  8. Disnea “Esfuerzo” para respirar “Hambre” de aire “Opresión” en el pecho

  9. Agenda • Definición • Mecanismos • Enfoque Clínico • Etiología • Clasificación • Diagnóstico

  10. Am J RespirCritCareMedVol 185, Iss. 4, pp 435–452, Feb 15, 2012

  11. Definición “Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad. Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento”. Am J. RespirCritCareMedVol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012

  12. Definición “Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad. Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento”. • Sólo puede ser percibida por la persona que la experimenta. • La percepción implica el reconocimiento consciente y la interpretación de estímulos sensoriales y su significado. • Como en el caso del dolor, el análisis adecuado depende en el auto-reporte. Am J. RespirCritCareMedVol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012

  13. Centro • Respiratorio Mecanismos • Estímulo • Respuesta • Ventilatoria Quemoreceptores Músculos Ventilatorios Receptores VAS Mecanoreceptores Receptores Pulmonares pO2 Metaboreceptores pH Receptores Caja torácica pCO2 Hb

  14. Centro • Respiratorio • Disnea • Corteza • Sensorial Mecanismos • Estímulo • Estímulo • Respuesta • Ventilatoria • Respuesta • Ventilatoria

  15. Centro • Respiratorio Mecanismos • Estímulo • Respuesta • Ventilatoria Receptores VAS Mecanoreceptores Receptores Pulmonares pO2 Quemoreceptores pH Receptores Caja torácica pCO2 Hb Metaboreceptores (Envío y utilización de Oxígeno)

  16. Centro • Respiratorio Mecanismos • Estímulo • Respuesta • Ventilatoria Receptores VAS “Hambre” de aire “Opresión” en el pecho “Esfuerzo” para respirar Receptores Pulmonares pO2 pH Receptores Caja torácica pCO2 Hb

  17. Centro • Respiratorio Mecanismos • Estímulo • Respuesta • Ventilatoria

  18. Mecanismos CHEST 2010; 138(5): 1196-1201

  19. QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS • (Arco aórtico – Cuerpos carotideos) • Hipoxemia • Hipercapnia • Acidosis • QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula) • Hipercapnia • Acidosis • RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales) • Vía Aérea Superior • Flujo - Temperatura • Pulmón • Receptores de adaptación rápida (RARs) (Receptores Irritativos) • Receptores de adaptación lenta (SARs) (Receptores de Estiramiento) • Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos • Caja Torácica • Músculos intercostales – Diafragma - ECM • RECEPTORES METABÓLICOS • Músculo esquelético: • Cambios en productos de metabolismo  señales neurológicas  disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.)

  20. Mecanismos Tipo de sensación de “Disnea” y mecanismo subyacente British Journal of AnaesthesiaVol 106 (4): 463-74 (2011)

  21. Centro • Respiratorio Mecanismos • Estímulo • Respuesta • Ventilatoria Receptores VAS Mecanoreceptores Receptores Pulmonares pO2 Quemoreceptores pH Receptores Caja torácica pCO2 Hb Metaboreceptores (Envío y utilización de Oxígeno)

  22. Mecanismos • Anemia • Anemia  disnea con ejercicio sin anomalías en intercambio gaseoso ni en carga mecánica del sistema respiratorio. • Mecanismo no claro. Se propone: • Disminución de capacidad de transporte de oxígeno  aumento de LVEDP  aumento de PVP  edema intersticial  estímulo de fibras C • Acidosis metabólica localizada  Metaboreceptores • Alteración de músculos ventilatorios por envío reducido de oxígeno

  23. Mecanismos • Descondicionamiento Enfermedad respiratoria crónica  reposo  descondicionamiento  metabolismo anaeróbico a niveles bajos de ejercicio  acidosis metabólica  aumento de actividad de centros respiratorios Acidosis local  Metaboreceptores?

  24. Mecanismos Disnea N Engl J Med; 333; 23: 1547-1595

  25. Centro • Respiratorio Mecanismos • Estímulo • Respuesta • Ventilatoria Receptores VAS Mecanoreceptores Receptores Pulmonares pO2 Quemoreceptores pH Receptores Caja torácica pCO2 Hb Metaboreceptores (Envío y utilización de Oxígeno)

  26. Agenda • Definición • Mecanismos • Enfoque Clínico • Etiología • Clasificación • Diagnóstico

  27. Control Central Respuesta Ventilatoria CO2 O2 Bomba Ventilatoria Estímulos Vagales Bomba Circulatoria pH pCO2 pO2 Tejidos Periféricos CO2 O2

  28. Enfoque Clínico: Etiología Etiología Mental Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica

  29. Enfoque Clínico: Clasificación Aguda (min - horas) Sub-Aguda (horas - días) Crónica (días - meses)

  30. Enfoque Clínico

  31. Enfoque Clínico: Diagnóstico Historia Clínica Etiología Mental Duración Intermitencia Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Severidad Nocturna Ejercicio Ambiente Etiología Metabólica

  32. Enfoque Clínico: Diagnóstico Historia Clínica Etiología Mental Duración Intermitencia Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Severidad Nocturna Ejercicio Ambiente Etiología Metabólica

  33. Enfoque Clínico: Diagnóstico Paraclínicos Etiología Mental Respiratorios Rx de Tórax Oximetría - Gasimetría Espirometría Volúmenes DLCO TAC (AR – AngioTac) Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica

  34. Enfoque Clínico: Diagnóstico Paraclínicos Etiología Mental Cardiovasculares Rx de Tórax EKG BNP Ecocardiograma P. Esfuerzo Cateterismo Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Etiología Metabólica

  35. Enfoque Clínico: Diagnóstico O2 O2 Paraclínicos CO2 Etiología Mental Test de Ejercicio Cardio-Pulmonar Integrado Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular CO2 O2 CO2 Etiología Metabólica

  36. Enfoque Clínico: Diagnóstico O2 O2 Paraclínicos CO2 Etiología Mental Test de Ejercicio Cardio-Pulmonar Integrado Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular CO2 O2 CO2 QO2 VO2 QCO2 VCO2 Etiología Metabólica Circulación Periférica Circulación Pulmonar

  37. Enfoque Clínico: Diagnóstico Paraclínicos Etiología Mental Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular Metabólicas Hb/Ht Glicemia Creatinina TSH Etiología Metabólica

  38. Enfoque Clínico: Diagnóstico

  39. Enfoque Clínico: Diagnóstico • Tos  Enfoque por receptores • Disnea  Enfoque por mecanismos

  40. QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS • (Arco aórtico – Cuerpos carotideos) • Hipoxemia • Hipercapnia • Acidosis • QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula) • Hipercapnia • Acidosis Respuesta Ventilatoria CO2 O2 • RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales) • Vía Aérea Superior • Flujo - Temperatura • Pulmón • Receptores de adaptación rápida (RARs) (Receptores Irritativos) • Receptores de adaptación lenta (SARs) (Receptores de Estiramiento) • Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos • Caja Torácica • Músculos intercostales – Diafragma - ECM Estímulos Vagales pH pCO2 pO2 • RECEPTORES METABÓLICOS • Músculo esquelético: • Cambios en productos de metabolismo  señales neurológicas  disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.) CO2 O2

  41. Agenda • Definición • Mecanismos • Enfoque Clínico • Etiología • Clasificación • Diagnóstico

  42. Tratamiento “sintomático” British Journal of Anaesthesia 106 (4): 463–74 (2011)

  43. Conclusiones • El término “disnea” agrupa un complejo conjunto de sensaciones. • Los mecanismos involucrados son variados, complejos y no completamente entendidos. • Hay similitudes en las vías neurales y en la percepción de dolor y disnea

  44. Conclusiones • Múltiples mecanismos pueden estar presentes en un solo paciente. En EPOC, por ejemplo, la disnea puede ser producida por: • Estimulo de quemoreceptores de pO2 • Estímulo de receptores vagales que detectan “resistencia” e “hiperinflamiento”. • Disociación neuromecánica • En infección o sobrecarga de volumen, estímulo de receptores vagales

  45. Conclusiones • Entender la complejidad del sistema permite entender mejor los cambios en síntomas que ocurren con el tiempo y permite un programa terapéutico más racional.

  46. ! Gracias ¡

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