Abordaje del paciente con deterioro cognitivo

1. Abordaje del paciente con deterioro cognitivo Seminario Neurología 5º curso – grupo Prof. Antonio del Olmo de FEBRERO de 2010

2. Abordaje del paciente con deterioro cognitivo • ¿Se trata de una demencia? • ¿Es reversible? • ¿Es una demencia tipo Alzheimer?

3. Concepto de demencia • La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por: • un deterioro global de las facultades intelectuales o mentales, • con preservación del nivel de conciencia • varios meses de evolución. • ocasiona incapacitación funcional del individuo respecto de su medio social o laboral.

4. ¿Es realmente una demencia? Objetivación del deterioro mental

5. La objetivación del deterioro mental • Se puede realizar a partir de tres tipos de fuentes: • a) la información de familiares o cuidadores, • b) el rendimiento cognitivo del sujeto en pruebas específicas, y • c) el desajuste funcional del sujeto en su vida cotidiana familiar o laboral.

6. Información de familiares o cuidadores • Recogida cuidadosa de la historia clínica: • Test del informador (TIN) • Inventario neuropsiquiátrico (NPI)

7. Rendimiento cognitivo • Test breves de “cribado”: • Minimental test de Folstein (MMSE) • Test de Pfeiffer • Test del reloj • Escalas globales de demencia • GDS: escala de deterioro global. • CDR: graduación clínica de la demencia • Baterías integradas: • ADAS cognitivo • CAMCOG • Test Barcelona

9. VALORACIÓN DE AVD

10. Diagnóstico diferencial • Deterioro cognitivo leve • Depresión

11. Estudio neurológico • Examen neurológico. • Analítica • Estudio radiológico y de neuroimagen • Evaluación neuropsicológica: • Deterioro cognoscitivo • Grado de evolución

12. Principales demencias tratables • Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo. • Déficits vitamínicos: B12 y ácido fólico • Intoxicación medicamentosa crónica • Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol etílico • Traumatismos • Hidrocefalia normotensiva • Tumoraciones intracraneales • Infecciones del SNC

13. Caso 1 (anamnesis) • Mujer de 62 años. Sin AP de interés. • Problemas de memoria de 3 años de evolución, especialmente la memoria reciente y episódica. • Alteración funcional en AVD instrumentales, más tarde las básicas. • Síndrome depresivo. • Alteraciones del lenguaje

14. Caso 1 (exploración clínica) • Fluidez verbal disminuida. • Resto exploración neurológica SHP. • Exploración física general, SHP. • MMSE (14/30): • Desorientación témporo-espacial • Fallos memoria reciente. • Fallos cálculo • Fallos disfásicos (nominativos y de comprensión) • Alteración de funciones ejecutivas

15. Caso 1 (exploraciones complementarias) • Analítica general • ECG • Rx de tórax • EEG • TC cerebral • RM cerebral • SPECT cerebral

16. Caso 1 (juicio diagnóstico) La paciente presenta un cuadro de: • Deterioro de memoria de inicio insidioso y perfil progresivo, • asociado a disfunción en otras áreas cognitivas (lenguaje, praxias constructivas, del vestir, agnosia visual, cálculo, pensamiento asociativo), • que está incidiendo en sus actividades socio-familiares previas. • Con este perfil clínico y una vez descartadas mediante los exámenes de laboratorio y de neuroimagen oportunos otras causas de demencia, fue diagnosticada de ??????

17. Caso 2 (anamnesis) • Varón de 78 años • Deterioro de memoria de 4 meses de evolución: fallos en la memoria reciente. • Desorientación espacial • Episodios confusionales nocturnos

18. Caso 2 (antecedentes personales) • Posible temblor postural en EESS • Seis meses antes del inicio de estos síntomas, tratamiento con biperideno (anticolinérgico) • Desde hacía un año, tratamiento intermitente con sulpiride y nimodipino.

19. Caso 2 (exploración clínica) • MMSE: 22/30 (fallos en cálculo y memoria diferida). • Exploración neurológica normal, salvo temblor fino de actitud y acción, de leve intensidad. • No había signos de parkinsonismo • El examen físico general no reveló datos de interés.

20. Caso 2 (exploraciones complementarias) • Analítica general • Exploración ORL y audiometría • TC cerebral

21. Caso 2 (juicio diagnóstico) • Sintomatología inespecífica de mareos y acúfenos en probable relación con su patología ORL de origen degenerativo (otosclerosis). • Tratamiento sintomático instaurado a base de sulpiride (efectos antidopaminérgicos) había empeorado un temblor preexistente postural. • Se instauró tratamiento anticolinérgico por un supuesto parkinsonismo. • Se le consideró responsable, en gran medida, del deterioro cognitivo y de los episodios confusionales referidos, y fue retirado; también el sulpiride. • En la siguiente visita (3 meses más tarde), el paciente y sus familiares comentaban una llamativa mejoría en su rendimiento cognitivo, sin apreciar interferencia alguna con el desarrollo de su vida cotidiana. No había vuelto a presentar cuadros confusionales. Persistía un temblor de acción de poca intensidad, que no le limitaba actividad alguna. ¿DIAGNÓSTICO?

22. Caso 3 (anamnesis) • Paciente varón de 72 años. • Pérdida de memoria de 3 años de evolución (memoria reciente). • En algunas ocasiones tarda en encontrar la palabra correcta para denominar objetos. • Ansiedad. • Realiza todas sus actividades habituales sin ningún tipo de limitación.

23. Caso 3 (antecedentes personales) • HTA, en tratamiento con enalapril, con buen control. • Intervenido de hernia umbilical. • Ha trabajado como empleado de banca.

24. Caso 3 (exploración clínica) • MMSE: 26/30. • CAMCOG: 73/107 (fallos en memoria y lenguaje expresivo). • Exploración neurológica normal, • El examen físico general no reveló datos de interés.

25. Caso 3 (exploraciones complementarias) • Analítica general • Rx tórax • TC cerebral

26. Caso 3 (juicio diagnóstico) Este paciente presenta un cuadro de: • deterioro de memoria (reciente y de aprendizaje) • con ligera afectación de otras áreas (pensamiento abstracto, fluencia verbal), • sin carácter progresivo y • sin repercusión en sus actividades diarias. ¿DIAGNÓSTICO?

27. Caso 4 (anamnesis y AP) • Mujer de 56 años • Depresión reactiva • Enlentecimiento de sus funciones psíquicas • Unos meses de evolución • AP sin interés

28. Caso 4 (Valoración general y exploraciones complementarias) • Exploración neurológica y general • Examen cognitivo • Escala de Yesavage • Analítica general • TC cerebral

29. Caso 4 (juicio diagnóstico) • Ante el contexto clínico, la normalidad en las exploraciones complementarias y la clara presencia de una depresión reactiva, se emitió el diagnóstico de ¿?

30. Caso 5 (anamnesis y AP) • Mujer de 64 años de edad • Cuadro de un año de evolución: • Deambulación lenta e inestable, • Lentitud en tareas y mala conclusión de las mismas. • Apatía en reuniones familiares. • Síndrome depresivo, con mala respuesta al tratamiento. • AP: Hipertensión arterial sistémica.

31. Caso 5 (exploración clínica) • Bradipsiquia y déficit atencional. • MMSE: 20/30 (memoria reciente, orientación temporal, cálculo). • Lenguaje normal. • Exploración neurológica: • marcha dificultosa, a pequeños pasos, e insegura • Ausencia de parkinsonismo o alteración cerebelosa • Exploración física, sin datos relevantes

32. Caso 5 (exploraciones complementarias) • Analítica general • Rx de tórax • TC cerebral • RM cerebral

33. Caso 5 (actitud diagnóstico) • Ante la sospecha clínica y neurorradiológica, se realizó punción lumbar y evacuación de 30 cc de LCR. • En los días siguientes se objetivó una llamativa mejoría de la marcha de la paciente, por lo cual se confirmó la sospecha diagnóstica y se planteó actitud terapéutica.

34. Hidrocefalia crónica del adulto La tríada no es patognomónica, y también puede observarse en la demencia vascular. • Trastornos de la marcha: por lo general, precede a otros síntomas. El paciente marcha con pasos cortos (braquibasia), arrastrados, con aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar. Frecuentemente, sienten que están "pegados al suelo" (denominada "marcha magnética") y puede resultarles dificultoso iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia de los miembros. • Demencia: principalmente se expresa por alteración de la memoria y bradifrenia (lentitud de pensamiento) y bradicinesia. • Incontinencia urinaria: por lo general, no es consciente (es importante destacar que un paciente que padece demencia de cualquier etiología puede ser incontinente).