Manejo del paciente con dolor

1. Manejo del paciente con dolor Estandarización escala CRIES Mat. Karla Cisternas R.

2. Definición Dolor • “Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesión” 1 Merskey H, et al. Asociación Internacional para el estudio del Dolor. Pain 1979: 6; 249-52.

3. Definición Estrés “ Tensión corporal o mental provocada por un factor físico, químico o emocional y que puede ser un factor causal de una enfermedad ”2 Merriam Webster’s Collegiate Dictionary. 10th ed. Springfield, MA: Merriam- Webster Inc; 1994:1164

4. “ El dolor es siempre estresante, pero el estrés no siempre es doloroso ”

5. Introducción • La interpretación del dolor es subjetiva. • Antes de los 80, se pensaba que los RN no sentían dolor, o no tenían memoria de este. • Neonatos: No pueden verbalizar el dolor. • Dependen de otros para reconocer, evaluar y manejar el dolor.

6. “El recién nacido no siente dolor” • Las vías ascendentes que conducen la percepción del dolor se desarrollan alrededor de las 20 sem EG. • Las vías descendentes que inhiben los impulsos dolorosos entrantes, no maduran hasta el ultimo trimestre, lo que significa que la sensibilidad al dolor de los prematuros sea probablemente elevada. • Para las 26 sem de EG, el sistema del dolor esta completo y funcional.

7. Los RN hospitalizados están sometidos a innumerables procedimientos dolorosos y estresantes. • El gran avance en el manejo del RN ha aumentado sobrevida y la exposición a estos procedimientos, especialmente prematuros extremos y post operados de cirugías complejas.

9. RESPUESTAS BIOQUÍMICAS AL DOLOR • Aumento del cortisol. • Aumento de adrenalina y noradrenalina. • Aumento de GH. • Disminución de prolactina. • Disminución de insulina-Hiperglucemia. • Catabolismo proteico-Lipólisis. RESPUESTAS DE CONDUCTA AL DOLOR • Aumento de gestos faciales (muecas, aleteo nasal, etc.). • Llanto. • Aumento de movimientos corporales. • Cambios bruscos de comportamiento. • Alteración del ciclo sueño-vigilia. De Newborn Infant Nurs Rev 2001; 1: 88

10. Por todo esto, el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en el manejo del paciente neonatal. • Es considerado en la actualidad “El Quinto Signo Vital”.

11. Objetivo • Asegurar el confort del paciente durante su estadía en la Unidad. • Evaluar y minimizar el dolor neonatal. • Describir estrategias eficaces para prevenir y tratar el dolor asociado con procedimientos rutinarios menores. • Revisar métodos apropiados para prevenir y tratar el dolor asociado con la cirugía y otros procedimientos mayores. • Estandarizar el uso de escala CRIES.

12. Responsable del procedimiento • Aplicación escala CRIES: • Matrona / Enfermera • Aplicación medidas no farmacológicas: • Matrona / Enfermera • Técnico paramédico • Aplicación medidas farmacológicas: • Indicación: Médico • Administración: Matrona / Enfermera

13. Realización del procedimiento Evaluación del dolor / Aplicación escala CRIES Aplicación medidas no farmacológicas Aplicación medidas farmacológicas

14. Aplicación escala CRIES. • Valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento siendo igualmente valida para medir el dolor postoperatorio en el recién nacido3

15. Indicaciones de la evaluación: • Todo RN de UCI: Evaluación en cada atención aplicando escala CRIES, durante las primeras 48 hrs de vida. • Primeros 3 días post cirugía en cualquier niño que requiere cirugía mayor: evaluación mínima cada 4 horas con CRIES, parámetros fisiológicos de base (FC, PA, FR, Sat O2) y estado general.

16. Después de los primeros tres días post cirugía: evaluación cada turno, a menos que el puntaje CRIES sea ≥ 4, en este caso, la evaluación tiene que ser cada 4 horas. • Posterior a procedimientos menores y/o mayores: • Colocación de catéteres percutáneos • Intubación endotraqueal • Punción lumbar • Instalación vía venosa • Instalación drenaje torácico • punción del talón • Remoción telas adhesivas • Aspiración endotraqueal

17. Categorías de dolor: 1. Sin dolor (CRIES 0) 2. Dolor leve (CRIES ≤ 2): se puede manejar con medidas no farmacológicas 3. Dolor de leve a moderado (CRIES 2-4): se puede manejar con medidas de alivio no farmacológico, pero puede necesitar la adición de soporte farmacológico, tales como el acetaminofeno. 4. Dolor moderado a intenso (CRIES ≥ 4 – 7): se necesita intervención farmacológica en relación con las medidas de confort.

18. 2. Medidas no farmacológicas • Modificación del medio ambiente • Limitar el numero de procedimientos • Agrupar las manipulaciones • Evitar punción talón con lanceta manual 4, 5 • Evitar estímulos luminosos, ruidos, hambre, frio, etc. 6 • Respetar el descanso del recién nacido. • Respetar el ritmo vigilia-sueño, disminuyendo la intensidad de la luz por la noche, así como las intervenciones de enfermería, los procedimientos y el examen físico “de rutina”.

19. Medidas posturales • Facilitar el contacto con los padres 6 • Favorecer el método canguro 6 • Posicionar al recién nacido (flexión) • Masajes terapéuticos. • Succión no nutritiva antes y durante el procedimiento. • Lactancia materna antes y durante el procedimiento. 7

20. Sacarosa oral • Se administra por vía oral (con jeringa, por succión o por SNG), 2 minutos antes del procedimiento. • Eficaz ante procedimientos dolorosos cortos tales como accesos venosos periféricos o centrales, punción lumbar, punción del talón, etc. 8,9,10,11. • Glucosa oral • Administrar solución glucosa al 30% 15 a 30 segundos previo al procedimiento. • Dosis: 0,3 -1 ml de Glucosa al 30% • Vía administración: Oral, mediante instilación directa en la boca del neonato seguido de succión no nutritiva o mediante chupete y succión. 9,10,11,12.

21. 3. Medidas farmacológicas • Analgésicos: • Opioides: Morfina, Fentanyl, Metadona, Otros opioides • No opioides: AINES, Paracetamol • Sedantes-hipnóticos: • Benzodiazepinas: Midazolam, Lorazepam, Diazepam • Barbitúricos: Fenobarbital • Otros: Hidrato de cloral, Propofol • Disociativos: Ketamina • Anestésicos locales: Lidocaína, EMLA

22. META EVALUACION • 100% recién nacidos post-quirúrgicos. • 100% recién nacidos sometidos a procedimientos mayores. INSTRUMENTO EVALUACION • Escala CRIES en la unidad de todos los pacientes postquirúrgicos, por las primeras 72 hrs. post cirugía.

23. Gracias