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ENFOQUE INTEGRAL DE LA DIABETES MELLITUS 2

ENFOQUE INTEGRAL DE LA DIABETES MELLITUS 2. DARIO ARTURO DE LA PORTILLA MAYA Medicina Interna- Endocrinología Universidad de Caldas - Pontificia Universidad Javeriana Hospital Santa Sofía Manizales. Objetivo. Explicar la importancia del manejo multifactorial en Diabetes Mellitus tipo 2.

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ENFOQUE INTEGRAL DE LA DIABETES MELLITUS 2

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  1. ENFOQUE INTEGRAL DE LA DIABETES MELLITUS 2 DARIO ARTURO DE LA PORTILLA MAYA Medicina Interna- Endocrinología Universidad de Caldas - Pontificia Universidad Javeriana Hospital Santa Sofía Manizales

  2. Objetivo • Explicar la importancia del manejo multifactorial en Diabetes Mellitus tipo 2

  3. Contenido • Magnitud del Problema • Origen e historia natural de la DM 2 • Resistencia a la Insulina y disfunción endotelial • Control Glicémico como único objetivo • Impacto en desenlaces macrovasculares en DM 2 • Metas de control metabólico multifactorial • Recomendaciones Prácticas

  4. 13,8 18,9 28,0 138,2 18,8 20,2 1,3 PROYECCIONES DEL NÚMERO DE DIABÉTICOS EN 2010 (EN MILLONES) Diabetes 1994 to 2010 - Global Estimates International Diabetes Institute

  5. Prevalenciade DM 2 en el mundo H King et al, Diab Care 1998

  6. PAÍS EdadPrevalencia (años) (%) Argentina,Avellaneda 20-69 8,0 Bolivia  25 7,2 Brasil, 9 capitales 30-69 7,6 Chile, Santiago > 20 6,5 Colombia, Bogotá  30 7.5 México, Cd. México 35-64 8,1 Paraguay, Asunción 20-74 9,0 Perú 18 7,6 PREVALENCIA DE DM TIPO 2 EN AMÉRICA LATINA Franco LJ & Ferreira SRG. Epidemiologyof Diabetes Mellitus in Latin America 2001. ALAD. 2006.

  7. DIABETES MELLITUSPROBLEMA DE SALUD PÚBLICA • Gran prevalencia (epidemia) • Considerable morbilidad • - frecuentes complicaciones agudas y crónicas • Altos costos • - control metabólico • - tratamiento de las complicaciones • Incapacidad y acortamiento de vida útil • - ceguera, amputaciones, IRC • Mortalidad prematura ( 60 – 80 % muerte CV)

  8. 43%* (DEAL) 51%* (DICE) No diagnosticados Diagnosticados En metas Canada **<6.5% 37%* (NHANES) 31%** (CODE2) US Europa HbA1c *<7% Latinoamérica

  9. Origen e Historia natural de la Diabetes Mellitus Tipo 2

  10. Diabetes Mellitus: Fisiopatología • Resistencia a la insulina : hígado, músculo y adipocito • Alteración en la secreción de insulina. Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86 : 4047

  11. GAA ITG Historia natural de la DM 2. +70% incremento - Resistencia a la insulina - Producción de insulina B -50% pérdida DM SM -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Evolución (años) Adaptado del International Diabetes Center

  12. Factores involucrados en el desarrollo de la diabetes tipo 2 Predisposición genética Ambientales: Obesidad central Sedentarismo Envejecimiento Malnutrición SOP Resistencia a la insulina Compensación de la insulinorresistencia por parte de la células β, con normoglucemia “Estrés” pancreático Predisposición Genética, Autoinmunidad latente Glucotoxicidad, Lipotoxicidad, Disfunción de las células β Niveles aumentados de glucosa y AGL Diabetes tipo 2

  13. HIGADO Adipocitos FFA  TG CE ( HL) (CETP) HDL2 VLDL HDL3 RI TG Insulina Apo A-1 (CETP) CE TG LDL • LDL pequeña y densa LDL ( HL) Resistencia a la insulina y dislipidemia  Lipasa Hormono-sensible ATEROGENESIS INFLAMACION DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

  14. Insulina y Endotelio: accioneshemodinámicas Muniyappa et al. Endocrinol Metab Clin N Am, 37 (2008) 685–711

  15. Insulino-resistencia y disfunciónendotelial Kim et al. Circulation. 2006;113:1888-1904.

  16. Síndrome Metabólico Obesidad HIPERGLICEMIA CRONICA Dislipidemia Disfunción Endotelial Hipertensión arterial

  17. Veamosahora, la evidenciaclínica …

  18. El control glicémicocomoúnico objetivo de tratamientodisminuye Todaslascomplicaciones ?

  19. El buen control de la glucemia reduce la incidencia de complicaciones Reducción del riesgo por disminuciónde la A1C (%) Complicaciones de DCCT1,2 Ohkubo3 UKPDS4 la diabetes mellitus (9% 7%) (9% 7%) (8% 7%) Retinopatía -63% -69% -21% Nefropatía -54% -70% -34% Neuropatía -60% – – Enfermedad macrovascular-41% – -16%* *No estadísticamente significativo DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study. 1. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 2. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983. 3. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. 4. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

  20. x4 x3 Riesgo de complicaciones x2 +2 +4 +6 +8 x1 Normal Relación entre control glucémico y complicaciones microvasculares viable HbA1c 7% Entre mas bajo mejor! Puntos (%) de HbA1c por encima de lo normal DCCT,Steno,Kroc,Oslo y Oxford (DM1), UKPDS,WESDR,Kumamoto y Finlandia (DM2) y San Antonio (DG)

  21. Cómodisminuirlascomplicaciónes macrovasculares de la diabetes mellitus 2 ?

  22. Steno-2: Manejointensivo de múltiplesfactores de riesgo en pacientes con DM 2 Prospectivo, aleatorizado, abierto , ciego. 160 patientes DM 2 Y SíndromeMetabólico con microalbuminuria Tratamiento Convencional 80 Microvascular Macrovascular n=160 Desenlaces examinados 4 años 8 años 13 años 80 Tratamiento Intensivo N Eng J Med 2003;348:383–393

  23. Steno-2: Metas de Tratamiento Convencional * Intensivo Hemoglobina A1c (%) <7.5 <6.5 Colesterol (mg/dl) <250 <175 Triglicéridos (mg/dl) <195 <150 Sistólica (mm Hg) <160 <130 Diastólica (mm Hg) <95 <80 IECA independiente de TA No Si No Si Aspirina, prevención primaria * Guidelines from the Danish Medical Association

  24. Steno-2: Decenlaces a 7.8 años • Primarios: Enfermedad Cardiovascular • Mortalidad cardiovascular • Infarto agudo de miocardio No fatal • Bypass arterial coronario • ACV No fatal • Revascularización • Amputación • Secundarios: Enfermedad Microvascular • Progresión a nefropatía • Desarrollo/progresión de retinopatía • Desarrollo/progresión de neuropatía

  25. 0 12 24 36 48 60 72 84 96 STENO-2: Manejointensivo de multiples factores de riesgo en pacientes con DM 2 NNT: 5 n=160; Seguimiento = 7.8 años 44% 20% REDUCCION ABSOLUTA DE RIESGO Convencional Desenlace primario compuesto* (%) 24% Intensivo† Meses de seguimiento *Muerte de CV , nonfatal IAM, CABG, PCI, ACV nonfatal, amputación, o cirugía para enfermedad arterial periférica. † Cambios en estilo de vida y terapia farmacológica N Eng J Med 2003;348:383–393.

  26. STENO-2: El tratamientoparadisminución de lípidos, responsable de más del 70 % de reducción del riesgo cardiovascular . Análisis de datos de STENO-2 basados en risk engine del estudio UKPDS. Porcentaje de reducción de riesgo calculado total en eventos relacionados con enfermedad cardiovascualar Lipidos Hemoglobina A1c Presión Sistólica Gaede P, Pederson O. Diabetes. 2004; 53(Suppl 3):S39−S47..

  27. Steno-2: conclusión • Las principales medidas para reducir el riesgo cardiovascular son: • Control de la Glucosa • Control de la Presión Arterial • Control de los Lípidos • Una Intervención Intensiva y multifactorial reduce las complicaciones vasculares y la mortalidad cardiovascular

  28. Todos los pacientesdiabéticostiene el mismoriesgo cardiovascular ?

  29. Principales Factores de riesgo Cardiovascular

  30. Riesgo cardiovascular en DM 2 > 30 años + múltiples FX (microvasculares) ♂ > 40 años + 1 FR ♀ > 50 años + 1 FR alto riesgo(>20%) riesgointermedio (10-20% de riesgo a los 10 años) Low risk (<10% a los 10 años) Ford et al. J Am CollCardiol 2004;43:1791

  31. UKPDS, Riskengine: calculadora de riesgo específico en DM 2 www.dtu.ox.ac.uk/riskengine UKPDS 56. Clin Sci (Lond) 2001; 101:671-679

  32. DM2 controlada HBA1c, HTA, Colesterol, HDL

  33. DM2 con HbA1c fuera de meta Y control de TA, CT, HDL

  34. DM2 con HbA1c en meta Y no control de TA, CT, HDL

  35. Metas de control Metabólico ADA= American Diabetes Association 2010

  36. Recomendaciones Prácticas • HIPERTENSION ARTERIAL • TA ≥ 140/90 : Tratamiento farmacológico • 130 – 139/80 – 89 : CTEV 3 meses • si no: Tratamiento Farmacológico • Elección: IECA o ARA II • Si no meta adicionar: calcioantagonista, BB, Diurético

  37. Recomendaciones Prácticas • LIPIDOS • Meta primaria colesterol LDL < 100 mg/dl • c- LDL: TGC / 5 + HDL - CT • Meta secundaria Colesterol No HDL < 130 mg/dl • Si triglicéridos ≥ 500 mg/dl: meta primaria • Elección: estantinas • Perfil lipídico cada año si en metas o más frecuente hasta logro de metas

  38. Recomendaciones Prácticas • CONTROL DE GLUCEMIA • Como regla general: < 7 % • Todos los médicos deben ser autorizados para solicitarla • La frecuencia según condición clínica (3 – 4 meses) • Meta individualizada: • Duración de la enfermedad • Presencia de complicaciones avanzadas • Expectativa de vida • Hipoglicemia no reconocida • Comorbilidades asociadas

  39. Recomendaciones Prácticas • TERAPIA ANTIAGREGANTE (ASA) • Evidencia para uso rutinario en pacientes con DM 2 es débil • Se recomienda en pacientes de ALTO riesgo luego de un balance juiciosa entre riesgo / beneficio • (nivel de evidencia C) Ogawa. JAMA 2008; 300: 2134 -2141 POPADAD Trial. BMJ.2008; 337 -342

  40. Conclusiones • El manejo del paciente con diabetes debe ser multifactoria e Intensivo • Realizar evaluación periódica de factores de riesgo • Metas ambiciosas • Tratamiento farmacológico progresivo – agresivo • Educación continuada proactiva en los pacientes • (cambio en estilo de vida)

  41. Prevención: Herramienta más efectiva

  42. Gracias !

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