Imagerie du rachis lombaire opéré Ben Abdallah Nejmeddine Université Virtuelle de Tunis Mastère de Neuradiologie . S

1. Imagerie du rachis lombaire opéréBen Abdallah NejmeddineUniversité Virtuelle de TunisMastère de Neuradiologie. Sousse Avril 2008 Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

2. INTRODUCTION • Les complications post opératoires de la chirurgie du rachis lombaires (hernie discale et sténose) sont fréquentes. • 12 % de reprise chirurgicale pour la cure de hernie discale. • 23 % de reprise chirurgicale pour la chirurgie de sténose. • L’Imagerie médicale joue un rôle fondamental dans le diagnostic de ces complications et les indications de ré intervention. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

3. La douleur : • Les récidives douloureuses après chirurgie lombaire ont une fréquence estimée entre 10 et 40 % et les causes sont souvent multiples et associées : • Les causes immédiates : infection ou hématome, collections de LCR, méconnaissance de fragment exclu, arachnoïdite décompression insuffisante, erreur d'étage,. • Les causes tardives : récidive herniaire, «fibrose», et sténose osseuse latérale et centrale. • L'examen clinique est souvent ambigu et toujours insuffisant. • L’imagerie est obligatoire avant toute nouvelle décision thérapeutique. Scanner et IRM. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

4. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

5. 1. Complications Précoces1.1 Hématome post-opératoire • Symptomatologie parfois bruyante avec syndrome de la queue de cheval. • Collection située en arrière ou autour du sac dural à contours sont souvent mal limités. • Difficile à distinguer d'une simple attrition hémorragique en foyer opératoire. • IRM sensible et spécifique+. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

6. 1. Complications Précoces1.1 Hématome post-opératoire Patient de 51 ans, Radiculalgies et paraparésie d’apparition brutale 12 heures après discectomie pour hernie discale. Fantôme discal persistant à J1 Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

7. 1. Complications Précoces1.1 Hématome post-opératoire • Le volume de l’hématome n’est pas corrélé à l’importance de la symptomatologie. • Le saignement épidural est quasi systématique en post opératoire et son caractère compressif est difficile à évaluer Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

8. 1. Complications Précoces1.2. Collections de LCR • Collection liquidienne des tissus mous péri-rachidiens qui n’est pas tapissée par les tissus méningés (à l’inverse des méningocèles). • Secondaire à une brèche durale post-opératoire avec fuite de LCR. • Asymptomatique ou céphalées posturales, lombalgies, masse palpable sous-cutanée. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

9. 1. Complications Précoces1.2. Collections de LCR Patient de 50 ans, J10 post-laminectomie L2-S1. Radiculalgies bilatérales et masse sous-cutanée palpable. Communication avec l’espace Sous-cutané Masse liquidienne post refoulant le sac dural. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

10. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

11. 1. Complications Précoces1.2. Collections de LCR • Pseudoméningocèles par plaie durale avec ou sans fistule active. • Hernies du sac dural mais sans brèche dure-mérienne. • Collections exclues peuvent avoir un contenu riche en protéines. • Sscanner, Myéloscanner ou IRM : brèche éventuelle. • L'IRM • Contenu en LCR, méthémoglobine, protéines en forte concentration dans les poches exclues non opacifiées au myéloscanner et de densité tissulaire au scanner. • CinéIRM permet une étude dynamique de la circulation du LCR : brèche. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

12. Collection LCR? Infectée ? Sang? Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

13. 1. Complications Précoces1.3. Infections post-opératoires • C’est la greffe bactétrienne per-opératoire. • Staphylocoque auréus, épidermidis. • Spondylodiscite, arthrite zygo-apophysaire Epidurite ou méningite. • Abcès des parties molles. • 0.2 % après chirurgie discale. • 7.8 % après chirurgie des sténoses canalaires. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

14. Aspect postopératoire habituel # Infection • Microfractures des plateaux vertébraux dues au curetage lui-même ou aux déséquilibres de répartition des nouvelles forces de pression. • Phénomènes de cicatrisation et de réparation en miroir, de part et d'autre de l'interligne Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

15. Complications Précoces1-3 Spondylodiscite • Clinique et CRP sont non spécifiques. • L'IRM est plus sensible • aux modifications de signal du disque et de l'os spongieux. • signes précoces de l'infection se confondent avec les signes de l'aspect post-opératoire habituel. • collections infectieuses épidurales, osseuses ou des tissus mous = dgc. • Ponction-biopsie difficile et discutée. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

16. Homme de 48 ans a été opéré il y’a 26 jours d’une hernie discale paramédiane droite en L4-L5. les suites opératoires ont été marquées par l’installation de lombosciatalgies droites résistantes aux thérapeutiques usuelles. CRP +. • Commentaires : • Les phénomènes inflammatoires au foyer opératoire peuvent simuler une authentique infection DV, voire dissimuler celle-ci. • Présence de Collections++ • Biologie non concluante et la PBDV est très discutée. • Germe non virulent ; staphylococcus épidermidis. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

17. Gadolinium Gadolinium « Simples » aspects post-opératoires ou Spondylodiscite ? Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

18. Femme de 36 ans, douleurs fébriles 6 semaines après une discectomie L4-L5 Même patiente 1 mois auparavant (J15) Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

19. 1. Complications Précoces1.3. Spondylodiscites • Arguments diagnostiques : • Evolutivité radpide des signes disco-vertébraux : répétition des clichés. • Collections liquidiennes intra-discales, vertébrales antérieures ou épidurales. • Prise de contraste intense des plateaux. • Erosion des plateaux à distance du curetage. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

20. Femme de 55 ans ans a été opéré il y’a 1 mois avec ostéosynthèse pour pour spondylolisthésis par lyse isthmique L3-L4. Spondylodiscite L3-L4 au décours d’une ostéoynthèse. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008 gadolinium

21. 1. Complications Précoces1.3. Abcès rachidienet épidurite Syndrome inflammatoire à J7 post libération postérieure étendue. Collection étendue à toute la zone de laminectomie avec rehaussement épiduarl et des parois. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

22. 1. Complications Précoces1.3. Infections post-opératoires Epidurite infectieuse Arachnoïdite infectieuse Collection abcédée Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

23. Complications Précoces1.4 L’arachnoïdite • Le terme «arachnoïdite» est inapproprié car : aucune spécificité clinique et les lésions touchent tous les feuillets méningés. • Arachnoïdite responsabledouleurs postopératoire dans 10 % des cas. • Epaississement de la dure-mère avec distribution dysharmonieuse et agglomération des racines dans le sac dural. Les calcifications durales ou intradurales sont rares. • On distingue trois types de lésions intradurales : • le type I avec racines agglomérées au centre du sac dural ; • le type II avec racines adhérentes en périphérie du sac souvent protrus en foyer opératoire et donnant un aspect de sac vide ; • le type III avec conglomérat radiculaire pseudotumoral. Chez ce patient, il existe au moins trois causes de récidive douloureuse : l'arachnoïdite, la hernie en L5-S1 sous-jacente à l'étage opéré (erreur d'étage) et les réactions inflammatoires à l'étage cureté L4-L5 dont témoignent l'hyposignal en T1 et le rehaussement intense après injection du disque et de l'os spongieux sous-chondral, en miroir, de part et d'autre de l'interligne. Aucun germe n'a été mis en évidence. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

24. 1.4 L’arachnoïdite Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

25. Arachnoidite calcifiée Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

26. Complications Précoces1-4 Autres causes • Compression locale • Malposition de vis pédiculaire • Matériel hémostatique compressif • Greffon osseux compressif • Exclusion per op de fragment discal • Plaie radiculaire per-opératoire. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

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28. 2. Complications tardives • Ce sont l’ensemble de causes de persistance ou de récidive de douleurs lombaires et/ou radiculaires à distance de la chirurgie. • Elles correspondent aux échecs de la chirurgie et sont de loin les causes les plus fréquentes 10-30% des cas. • Leur reconnaissance par le radiologue est fondamentale car elle conditionne les indications de ré interventions. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

29. 2. Complications tardives • Complications de la cure de hernie discale: • La cicatrice pathogène • La récidive herniaire • Les lésions osseuses • Echecs de la chirurgie de libération canalaire (CLE). Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

30. 1. Tissu cicatricielAspect postopératoire habituel • Tissu cicatriciel constant précocement et dans 70 % des cas à long terme. • Fibrose si > 7 mois. • Défect osseux et absence de ligament jaune à l'étage opéré. • Possible restauration osseuse masquant l'abord chirurgical si le périoste lamaire a été respecté. • La cicatrice est variable dans le temps : oedématohémorragique, inflammatoire, puis fibreuse collagène lâche ou dense, voire scléreuse, avec des vaisseaux et de nerfs. • La « fibrose » peut être = • Atrophique • Hypertrophique. • Extensive. Sus sous, contro latérale. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

31. 1- Tissu cicatriciel et «fibrose»Cicatrice pathogène Distinction: cicatrice normale Vs Fibrose «pathogène». • Imagerie intervient dans la distinction entre fibrose et récidive herniaire. • La fibrose peut être liée à la présence d'un corps étranger dans l'espace épidural : hernie, îlot cartilagineux, esquille osseuse, hématome... Elle est parfois constatée avant tout geste opératoire Avant contraste Après contraste Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

32. 1- Tissu cicatriciel et «fibrose»Tomodensitométrie • Distinction récidive herniaire et la fibrose :40 et 80 %. • Diagnostic aisé si fibrose rétractile. • Diagnostic difficile si fibrose hypertrophique : structure tissulaire en bandes ou masse sans rapport direct avec le disque et se rehaussant après injection, même au-delà de 7 ans. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

33. 1. Tissu cicatriciel et «fibrose»I.R.M • IRM et distinction entre hernie et fibrose = 79 à 100 % • Les critères de signal en T1 et T2 n'ont aucune valeur pour différencier fibrose et récidive herniaire. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

34. Avant contraste Après contraste Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

35. 1. Tissu cicatriciel et «fibrose»I.R.M • Le rehaussement après injection d'agent paramagnétique est intense immédiatement pour devenir plus modéré et homogène secondairement. • C'est le critère le plus important pour différencier récidive herniaire et fibrose. • Exceptionnellement, le tissu cicatriciel très ancien et scléreux : pas de rehaussement. • Le volume de l'espace interstitiel serait plus important que le degré de vascularisation de la cicatrice. Gadolinium Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

36. Avant contraste Après contraste Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

37. Fibrose L4-L5 GADO + GADO GADO Hernie L5-S1 Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

38. 2. Récidive herniaire • Cause fréquente de récidive douloureuse. 10-20% • Même niveau ou à un autre étage, en controlatéral ou en homolatéral. • Peut être sous-ligamentaire ou exclue. • Peut être isolée ou incluse dans la cicatrice, voire génératrice d'un processus tissulaire inflammatoire réactionnel. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

39. Aspect postopératoire habituel • Persistance pendant plusieurs semaines d’une « poche » discale de morphologie souvent identique à celle de la hernie. « Fantôme » • Pincement discal avec phénomènes de dégénérescence ou de réparation et rehaussement après injection de produit de contraste Laquelle des coupes est post-op? J5 « Cela est habituel, il ne faut pas conclure à une insuffisance de décompression » Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

40. J 15 POST-OP T1 T1 GADO Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

41. 2. Récidive herniaire T1Gd DP T2 • Les disques L4-L5 et L5-S1 ont été abordés. • En L5-S1, il ne persiste qu'un nodule cicatriciel sur l'annulus. • En L4-L5, volumineuse récidive herniaire refoulant le sac dural. Les veines épidurales sont dilatées. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

42. Hernie nucléaire Extrusion nucléaire A distinguer en IRM++. Hernie annulaire Débord fibro-annulaire Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

43. 2. Récidive herniaire T1 DP T2 T1Gd Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

44. 2. Récidive herniaire Hernie exclue Fragment exclu migrant en arrière du corps de L5 et comblant le canal. Sac dural réduit à une fine lame. Rehaussement en anneau visible sur deux incidences orthogonales. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

45. 2. Récidive herniaire GADO Hernie exclue Volumineux fragment exclu migré en arrière de la racine S1. En contraste spontané, son signal intermédiaire contraste avec l'hypersignal de la graisse. Après injection, ce fragment se rehausse de façon très intense. L'examen histologique a montré une importante réaction inflammatoire autour du fragment. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

46. 3. Lésions osseuses Première cause de récidive douloureuse après cure herniaire. 60 %. • Favorisées par le déséquilibre créé par l'ablation chirurgicale de pièces osseuses, la fragilisation ligamentaire, le pincement discal lI au curetage, les phénomènes de réparation. • Lésions sténosantes : par hypertrophie des facettes, ostéophytose apophysaire, asymétrie d'orientation des articulaires, subluxations et ankylose avec pour conséquence la sténose foraminale. La sténose centrale est plus rare. • Fractures : de la facette articulaire inférieure en cas de laminectomie avec facettectomie. • TDM et IRM ne permettent aucune étude dynamique.---- • TDM = fracture isthme ou apophyse, esquille osseuse, kyste synovial calcifié Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

47. 3. Complications tardivesde la chirurgie de la sténose canalaire • L’analyse rigoureuse d’un examen d’imagerie pour récidive douloureuse après cure de CLE se doit de répondre aux questions suivantes : • Siège de la sténose initiale (examens pré opératoires) ? • La libération était elle suffisante ? • A-elle entrainé une déstabilisation ? • La greffe osseuse a-t-elle consolodé ? • Existe-t-il un débricolage du matériel d’ostéosynthèse ? • Existe-t-il une nouvelle sténose au dessus de la zone libérée? Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

48. Complications tardivesde la chirurgie de la sténose canalaire Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

49. 2. Echecs de de la chirurgie de libération canalaire Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008

50. 2. Echecs de de la chirurgie de libération canalaire 2.1 Décompression insuffisante • Aucune corrélation radio-clinique. • Evaluation précise pré-opératoire. Mastère de Neuroradiologie.Sousse 2008