Diskussion kring tonsilliter

1. Diskussion kring tonsilliter Malin André, allmänläkare Thomas Tängdén infektionsläkare

2. Syfte Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer • varför handläggningen av patienter ska skilja sig åt • källa till konflikt i en Strama grupp?

3. Vad var problemet med de tidigare rekommendationerna?

4. Thomas • “Syftet med behandling symtomlindring och att förebygga reumatisk feber” • “Erbjuda” behandling • Ingen hänsyn till andra agens än GAS som också kräver antibiotikabehandling

5. Malin • Tilläggskriterierna behandling utan provtagning • 2 Centorkriterier överbehandling

6. Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker) Centor 1981 0 kriterie 2-3% 1 kriterie 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56%

7. Patienten med ont i halsenHur ser hon/han ut?Vad är svårt?Vilka är de medicinska riskerna/differentialdiagnoserna?

8. Thomas-patientfall 1 Man 53 år, tidigare frisk. • Inkommer med ambulans till akutrummet. Blodtryck 70 systoliskt. Puls 100. AF 32/min. Feber 40,1 grader. • Halsont och subfebril sedan 4 dagar. Dottern behandlad för tonsillit 1 vecka sedan. • 4 timmar före ankomst frossa och hög feber. Svåra morfinkrävande smärtor vänster ben. Ingen hudrodnad. • Tonsillitbild. Pos Strep A. Går direkt till op på misstanke om nekrotiserande fasciit.

9. Thomas-patientfall 2 21-årig tidigare frisk kvinna. • Halsont och feber sedan 2-3 dagar. • Allmänpåverkad. Feber 39,3 grader. BT 90 systoliskt. AF 40/min. Puls 120. • Tonsillit utan beläggningar. Strep A neg. Förstorade lgll på halsen. CRP 120, lpk 18. • Tillkallar ÖNH-jour som frikänner från epiglottit. • Inlägges med Bensyl-pc.

10. Forts fall 2 • Försämrad dag 2 och flyttas till Thorax-IVA. • Växt Fusobacterium nekroforum i blododlingar. • Byte till Tienam + Flagyl iv. • CT visar abscess i thorax som dräneras x flera med Bulowdrän och sedan operas x flera med pleurektomi och dekortikering. • Skrivs ut efter 6 veckor.

11. Patient på vårdcentralen med halsont Vanligaste patienten • slunkit förbi sköterskorna med halsont och hosta eller heshet, ibland tidigare besvär eller i närheten haft person med streptokocker Näst vanligaste patienten • har halsont, feber och inte virussymtom Därefter • patient som haft ont i halsen flera veckor

12. Patient på vårdcentralen med halsont Allvarliga differentialdiagnoser • Patient med halsböld inte alldeles ovanligt • 2 patienter med epiglottit och retrofaryngeal abscess har jag sett

13. Patient på vårdcentralen med halsont Svårt • Ibland Att få patienten nöjd utan antibiotika

15. Prevalensens betydelse för det prediktiva värdet av tester

16. Prediktivt värde • Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom • Positivt prediktivt värde = sannolikhet att de som har positivt test är sjuka • Uttrycks i % eller värde 0-1

17. Grundbegrepp Positivt prediktivt värde andel med positivt test som faktiskt är sjuka = A / (A+B) Negativt prediktivt värde andel med negativt test som faktiskt är friska = D / C+D)

18. Prediktivt värde – prevalensTest sensitivitet 90%, specificitet 95% • Prevalens Prediktivt värde • 50% 94,7% • 5% 48,6% • 1% 15,4% • 0,1% 1,8% Prediktivt värde=sannolikhet att de som har positivt test är sjuka

19. Centorkriterier • Frånvaro av hosta • Feber >38 • Beläggningar på tonsiller • Svullna lymfkörtlar i käkvinklar

20. Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker) 0 kriterier 2-3% 1 kriterium 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56% Centor 1981

22. Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

23. Bäst nytta av tester • När prevalensen av sjukdomen är cirka 50%

24. Skillnad primärvård sjukhus • Primärvården få med allvarlig sjukdom – • Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom • Vi kan inte använda tester på samma sätt

25. Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

26. Den kliniska kunskapen Grundas på • Medicinsk kunskap • Erfarenhet av de patienter vi möter

27. ”Trygg diagnostisk strategi”enligt Dr Murtagh, allmänläkare Australien • Vilka är de mest sannolika diagnoserna? • Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? • Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? • Försöker denna patient förmedla något annat?

28. De nya riktlinjerna Undvik provtagning vid symtom på virusorsakad luftvägsinfektion Barn < 3 år mycket sällan halsinfektion av GAS Bedöm: Överväger fördelarna med antibiotikabehandling nackdelarna? StrepA om ≥ 3 Centorkriterier Vid pos StrepA och > 3 Centorkriterier rekommenderas antibiotikabehandling Neg StrepA - symtomatisk behandling. Överväg mononukleos CRP kan inte skilja på bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit. Informera patienten om normalförloppet. Ny kontakt om försämring eller utebliven förbättring inom 3 dagar

29. Vad tycker jag är bra/dåligt med de nya riktlinjerna?

30. Thomas Bra • Mer balanserad bakgrundstext • Framgår att streptokocker och även andra orsaker till tonsillit kan vara livshotande • Mer inslag av att tänka själv Dåligt • Ingen hänsyn till McIsaac (till skillnad från andra länder), risk för underbehandling av barn (McIsaac 2000:Barn 3-14 +1 poäng, vuxna >45 år –1 poäng) • “Erbjuda” har ersatts av “Bedömer du att…”

31. Malin • Bra Riktlinjer omfattar barn (Inte provta barn < 3 år) Differentialdiagnoser med Bedöm fördelar jämfört med nackdelar med antibiotika 3 Centorkriterier • Dåligt Alla patienter med halsont utan virussymtom ska läkarbedömas inom 1- (2) dygn Borde skrivits tydligare att streptokocktonsillit är ovanligt för patienter äldre än småbarnsföräldrar

32. Hur löser vi det här?