REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

1. REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr Moana GELU-SIMEON Praticien hospitalier Service de gastroentérologie et hépatologie CHU de Pointe-à-Pitre

2. Définition • Physiopathologie • Epidémiologie • Manifestations cliniques • Facteurs de risques • Diagnostic et indication des examens complémentaires • Complications • Traitement

3. I. Définition • Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par : • le tonus permanent du sphincter inférieur de l'œsophage, • muscle lisse dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition • particulièrement marquée au cours de la prise alimentaire et de la période postprandiale  • la position intra-abdominale stricte du cardia • portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter inférieur de l’œsophage • du fait d'une différence de pression entre la région thoracique (hyper) et la région abdominale (hypo)

5. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique survient en conséquence : • en cas d'insuffisance sphinctérienne (cas le plus fréquent), qui se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, en dehors de toute déglutition • en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée herniehiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage

6. II. Physiopathologie • Le passage trop fréquent ou trop prolongé du contenu gastrique acide a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité. • Se traduit par: • simple irritation de la muqueuse responsable du symptôme le plus fréquent (pyrosis)

7. inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite)(responsable de douleurs, ou parfois asymptomatique), • Cette oesophagite peut s’ulcérer et conduire à hémorragie digestive (hématémèse) • ou rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique) • altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie: on parle d'endobrachyoesophage • puis une dysplasie et une cancérisation.

8. III. Epidémiologie • Pyrosis fréquent dans les populations occidentales (occasionnel dans 25% des cas) • Par contre, près du tiers des patients ayant une œsophagite à la fibroscopie ne se sont jamais plaint de pyrosis

9. IV. Manifestations cliniques • Formes typiques de l'adulte • symptôme le plus fréquent = pyrosis • pyrosis: sensation de brûlure ascendante rétro sternale. • volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche en avant. • Associé à des régurgitations acides est pathognomonique du RGO et suffit à poser le diagnostic. • L’halitose: mauvaise haleine et douleur épigastrique sans pyrosis

10. Formes atypiques de l'adulte • Parfois symptômes indirects nécessitant des examens complémentaires • Douleurs thoraciques pouvant en imposer pour une angine de poitrine • Manifestations pulmonaires : toux irritative chronique, dyspnée asthmatiforme • Manifestations ORL : enrouement • Manifestations stomatologiques : carie dentaire, gingivite • Complications (ci dessous)

11. RGO du nourrisson et de l'enfant • Il peut se manifester de manière plus atypique : • Cassure de la courbe staturo-pondérale • Rhino-pharyngo-bronchite récidivante • Asthme • Bronchiolite • Anémie

12. V. Facteurs de risque • Génétiques • Obésité • Tabac • Alcool • Café • Boissons gazeuses, chewing-gum

13. VI. Diagnostic et indications examens complémentaires • La fibroscopie oeso-gastro-duodénale • ne pose pas le diagnostic de RGO mais permet de déterminer l'existence oesophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. • Peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré.

14. Cardia normal •Sténose peptique

15. la manométrie œsophagienne: • Explore la cause du reflux. • Consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage • au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. • Recherche une baisse du tonus du SIO, ou un trouble moteur associé

16. la pH-métrie œsophagienne • Consiste à recueillir le pH de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques cm au-dessus du SIO. • Introduite par le nez et reliée à un boîtier enregistreur. • Seul examen qui confirme de façon certaine un RGO

17. Détermine l’acidité (pH inférieur à 4), • La fréquence (normal si le reflux occupe moins de 5% des 24 h) • L’horaire • L'examen cependant désagréable et réservé aux cas incertains

18. Quand doit-on faire une manométrie ou une ph-métrie ? • La manométrie oesophagienne est l'examen clé pour le diagnostic des troubles moteurs de l'œsophage. Recommandée en cas d'indication opératoire pour un RGO • La pH-métrie oesophagienne • quantifie le RGO acide • utilisée pour rapporter des symptômes atypiques à un RGO pathologique lorsque l'examen endoscopique est négatif ou en cas d'échec thérapeutique. • pratiquée en cas d’indication opératoire pour RGO

19. Autre examen • Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. • Permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale).

20. VII. Complications • Rares (vu la fréquence du pyrosis) et ne sont pas corrélées avec la sévérité des symptômes • Oesophagite peptique

21. Classification de Savary-Miller Stade 1: érosions non circonf. non confluentes Stade 2: érosions confluentes Stade 3: érosions circonf. Stade 4: ulcérations Stade 5: sténose

22. Sténose de l’œsophage (enfant ++) • Endobrachyoesophage: métaplasie de l'œsophage (aussi appelé œsophage de Barrett) diagnostiqué les biopsies réalisées au cours d'une fibroscopie • Cancer de l’œsophage, complication rare et tardive. • Il faut se méfier de la survenue de l'une de ces complications s'il existe : • une dysphagie • une hématémèse • un méléna

23. VIII. Traitement • Prévention : éviter les facteurs aggravants • Déconseillés: • Aliments gras et tabagisme inhibent le sphincter inférieur de l'œsophage et doivent donc être diminués ou proscrits. • Café, boissons alcoolisés augmentent la sécrétion acide de l'estomac et doivent être sensiblement diminués • Le stress est également un facteur aggravant, voire déclencheur • Les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux

24. Conseillés: • De se coucher au moins une heure après sa dernière prise alimentaire • De ne pas trop serrer sa ceinture, d’éviter de lasser ses chaussures tête en bas • Une apparition légèrement plus fréquente est remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante

25. Traitements médicamenteux • La prise d’antiacides avant les repas ou symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH). • La prise d’anti-histaminiques anti-H2 gastriques tels que la ranitidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide. De moins en moins utilisé • Les IPP (inihiteurs de la pompe à protons) en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique. • Les agents prokinétiques On y trouvera : • la dompéridone : motilium • le métoclopramide : primpéran

26. Traitement chirurgical • La fundoplicature reste réservé aux cas graves et rebelles aux traitements médicamenteux, ou récidivants à l'arrêt de ceux-ci. • Consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par coeliosopie

27. Perspectives thérapeutiques • Des traitements par voie endoscopique ont été proposés mais restent à évaluer et sont réservés à des cas bien particuliers : • injection dans le SIO d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier • suture partielle du bas-œsophage, afin de restreindre le passage