PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

1. PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Módulo 5.2 Reporte e investigación

2. Antecedentes

3. Antecedentes Concentración en el volumen blanco de planificación (PTV) mientras se evitan los órganos en riesgo (OAR, del inglés “organs at risk”)

4. Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

5. Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

6. Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

7. Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

8. Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

9. Antecedentes Tratamiento deseado (vista en 2D)

10. Antecedentes Tratamiento deseado (vista en 3D)

11. Antecedentes Tamaño y localización deseados del volumen blanco

12. Un error en los cálculos del tratamiento puede encoger el volumen a tratar inadvertidamente Probabilidad de control tumoral insuficiente Antecedentes Tamaño y localización del volumen blanco no deseados

13. Un error al transferir los parámetros calculados puede cambiar el volumen a tratar a una posición no deseada. PCT insuficiente, PCTN inaceptable Antecedentes Tamaño y localización del volumen blanco no deseados

14. Existen ejemplos de errores simples que provocan una dosis absorbida masivamente diferente a la deseada. PCTN inaceptable Antecedentes Tamaño y localización del volumen blancono deseados

15. Antecedentes • Los errores médicos son un problema mayor (Instituto de Medicina, EE.UU., 1999): • De 44,000 a 98,000 personas mueren cada año en hospitales (EE.UU.) como resultado de errores médicos • Es comparable a 43,458 por accidentes automovilísticos o 42,297 por cáncer de mama • Comentario: Es probable que los errores médicos ocurran con al menos la misma frecuencia en otros países.

16. Antecedentes • Los errores médicos son un problema costoso (Instituto de Medicina, EE.UU., 1999): • Existen estimaciones de que los errores médicos cuestan a los EE.UU. alrededor deUS$ 37,600,000,000 cada año • Cerca de la mitad de este costo se asocia a errores evitables $

17. Antecedentes “En retrospectiva, es sencillo ver un desastre en espera para ocurrir. Necesitamos desarrollar la capacidad para lograr lo más difícil: vislumbrar el que viene.” DoH Una organización con Memoria

18. Antecedentes • Al tratar esto,¿qué necesitamos saber? • ¿Qué puede salir mal en el proceso?(Identificación de riesgo) • Revisión sistemática de riesgos inherentes en el sistema • Se pueden usar muchos métodos, e.g. previsión y revisión de información retrospectiva (incidentes reportados) • ¿Qué tan probable es que suceda?(Análisis de frecuencia) • Determinación de la frecuencia de estos eventos • Información retrospectiva (incidentes reportados) – los “casi errores” juegan un papel especial, ya que la información se captura en esta etapa con mayor frecuencia • ¿Cuáles son las consecuencias?(Análisis de consecuencias) • Estimación del impacto si el evento ocurre • Se requieren modelos de consecuencia – en radioterapia, e.g. resultado no deseado del tratamiento • La combinación de frecuencia y consecuencia nos dice el riesgo.

19. Antecedentes • Al tratar esto,¿qué necesitamos hacer? • Para mejorar la seguridad en radioterapia, debemos enfocarnos en: • Minimizar la ocurrencia de errores(aunque algunos errores seguirán presentándose) • Encontrar los errores antes de que causen daño(aunque algunos errores seguirán presentándose en el tratamiento, donde pueden causar daño) • Minimizar el daño ocasionado

20. Eventos iniciadores Exposiciones accidentales Antecedentes Al tratar esto,¿qué necesitamos hacer? Se busca minimizar el riesgo por medio de una prevención mediante barreras múltiples

21. Antecedentes Las barreras deben abarcar: Acciones donde pueden encontrarse desviaciones potenciales de la dosis y geometría deseadas antes de la primer fracción del tratamiento del paciente (e.g. revisión del expediente u hoja de tratamiento)

22. Antecedentes Los niveles deben abarcar: Acciones donde puedan encontrarse desviaciones durante o después del curso del tratamiento (e.g. dosimetría in vivo)

23. Antecedentes Las barreras deben abarcar: Aplicación de tecnología de seguridad (e.g. red de radioterapia integrada)

24. Antecedentes Las barreras deben abarcar Acciones dónde se consideren los factores coadyuvantes, como los niveles y estructura de personal, capacitación y comunicación (e.g. monitoreo de la carga de trabajo)

25. Antecedentes Las barreras deben abarcar: Aplicación de procedimientos de seguridad (e.g. sistemas de reporte de incidentes) ROSIS

26. Sistemas de reporte de incidentes: • sistemas obligatorios, o • voluntarios

27. Sistemas de reporte de incidentes • Distintos tipos de sistemas de reporte de incidentes • Sistemas de reporte obligatorios • Se requiere reportar un cierto tipo de eventos (e.g. reportar a las autoridades reguladoras los eventos superiores a cierta magnitud) • Sistemas de reporte voluntarios • Se fomenta el reporte (e.g. reportar a un organismo profesional)

28. Sistemas de reporte obligatorios • El reporte obligatorio (a las autoridades reguladoras) debe… • Asegurar que los proveedores del cuidado médico rindan cuentas al público • Enfocarse en errores serios que provocan lesiones o muerte • Requerir un reporte de información en formato estandarizado para una base de datos nacional

29. Sistemas de reporte obligatorios • Tres propósitos principales • Brindar al público un nivel de protección garantizado asegurándose de que los errores más serios seanreportados e investigadosyse emprendan acciones • Ofrecer un incentivoa los hospitales para mejorar la seguridad de los pacientes • Requerir a los hospitales queinviertan en la seguridad de los pacientes,ayudando a asegurar que los hospitales ofrezcan cuidados de nivel comparable

30. Sistemas de reporte obligatorios • ¡La entrega de un reporte no debería ser un disparador para hacer la información pública! • La acción de reportar deberíaser disparador de una investigación • La liberación de información debería ocurrir sólo después de que un incidente ha sido investigado completamente • La información liberada debe ser exacta • Los empleados deberían sentirse confiados en que la respuesta al reportes de errores significativos será razonable y justificada.

31. Sistemas de reporte obligatorios • Radioterapia: Una combinación de radiación y medicina • Las legislaciones y regulaciones concernientes al reporte de incidentes en radioterapia puedencubrirse con relación a la protección radiológica y/o la salud. • En algunos países,la legislación de protección radiológicahace obligatorio reportar incidentes de radioterapia a la autoridad superior. • En algunos países,la legislación de la saludhace obligatorio reportar incidentes de radioterapia a la autoridad superior. • Algunos países estipulan que es obligatorio unregistro localde incidentes. Losincidentes potencialesestán cubiertos en algunos países.

32. Sistemas de reporte voluntarios • Los sistemas de reporte voluntarios deben: • Promover que los hospitales se enfoquen al mejoramiento del ambiente de seguridad • Enfocarse a errores que resulten en poco o ningún daño a los pacientes

33. Sistemas de reporte voluntarios • El énfasis debe estar en mejorar la seguridad del paciente • Los mecanismos deben garantizar que la información y las lecciones aprendidas puedan sercompartidas de manera efectiva • Los sistemas de reporte deben permitir el análisis paraseleccionar los medios más efectivospara mejorar la seguridad • La atención debe centrarse en un reporte con información exacta y completa que facilite una rápida investigación y acción

34. Sistemas de reporte voluntarios • Los sistemas de reporte voluntarios deben estar protegidos del sistema legal • El mecanismo debe permitir su manejo en confianza • Los mecanismos deben permitir el reporte anónimo de errores o circunstancias que pudieran conducir a errores • El personal no debe temer a castigos • Señalar la probabilidad de retribución o castigo desalienta el reporte de errores • El no reportar errores aumenta la probabilidad de que el error se repita • También incrementa la probabilidad de que los errores no se detecten sino hasta que las consecuencias sean severas

35. Sistemas de reporte de incidentes: • sistemas internos, o • externos

36. Sistemas de reporte de incidentes • Distintos tipos de sistemas de reporte de incidentes • Sistemas de reporte internos • Se reporta al interior de la organización (e.g. reportes locales de incidentes) • Sistemas de reporte externos • Se reporta fuera de la organización (e.g. sistemas basados en plataforma web)

37. Sistemas de reporte internos • Reporte de incidentes dentro de la organización • Específicos en relación al interior de la organización • Procedimientos • Equipo • Características • Las “lecciones que aprender” se vuelven más directas y explícitas • Da seguimiento al manejo de pacientes afectados por los incidentes • Debe evolucionar localmente, pero puede ser apoyado desde el exterior

38. Sistemas de reporte internos • ¿Qué tipo de información es útil para incluir en un reporte de incidente interno? • Información administrativa (firmas, etc.) • Información del paciente (nombre y número, etc.) • Información del incidente (descripción del evento, causa del evento, cuándo y dónde ocurrió, quién lo detectó [y cuándo, dónde y cómo], estimación de desviación, importancia clínica, factores de contribución, etc.) • Información sobre acciones (acción correctiva [y quién es responsable], acción preventiva [para prevenir recurrencia], información para comunicar [al paciente, médico, autoridades], etc.)

39. Sistemas de reporte externos • Reporte de incidentes fuera de la organización • Las “lecciones a aprender” surgen de una muestra de eventos más amplia • Un incidente en otro hospital puede conducir a la identificación del peligro antes de que un incidente similar sea detectado localmente • Con una muestra de eventos más extensiva, se puede identificar los pasos críticos de seguridad en el proceso de radioterapia • Se puede crear una cultura general deconciencia de seguridadal hacer esta información disponible

40. IRID - Base de Datos de Incidentes de Radiación Ionizante http://www.irid.org.uk/ • Organizaciones de apoyo (UK): • Junta Nacional de Protección Radiológica (NRPB) • Ejecutivo para la Salud y la Seguridad (HSE) • Agencia Ambiental • Algunas características: • Base de datos nacional (Reino Unido) de incidentes de radiación en el sector no nuclear • Excluye incidentes de exposición en pacientes

41. ENR - Reportes de Notificación de Eventos http://www.nrc.gov/ • Organización de soporte • Comisión Reguladora Nuclear (EE.UU.) – Regula el uso civil de materiales nucleares • Algunas características • En su mayoría eventos industriales, pero también algunos médicos (cobalto y braquiterapia) • Retroalimentación como informes preliminares de notificación

42. RELIR - Reporte de Experiencias en Incidentes Radiológicos http://relir.cepn.asso.fr/ • Organizaciones de soporte • Sociedad Francesa de Protección Radiológica (SFRP) • Instituto Curie (Francia) • Algunas características • Como la IRID, pero también sobre exposición médica accidental • Incidentes evaluados por un especialista de protección a la radiación, para la actividad específica: “Moderador”

43. AHRQ WebM&M Morbilidad & Mortalidad http://www.webmm.ahrq.gov/ • Organización de soporte: • Agencia par la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ) EE.UU., parte de US DoH • Algunas características: • Foro nacional (EE.UU.) sobre seguridad en pacientes y calidad del cuidado de la salud • Presenta análisis expertos sobre errores médicos reportados anónimamente • Presenta módulos de aprendizaje interactivo sobre la seguridad del paciente y foros de discusión en línea

44. El sistema RADEV ¡N.B: DESCONTINUADO!

45. RADEV – Base de Datos de Eventos de Radiación • Organizaciones de soporte: • Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) • Autoridades reguladoras nacionales de países afiliados DESCONTINUADO

46. RADEV El propósito de RADEV es ayudar aprevenir accidentes o mitigar sus consecuencias,así como ayudar a países miembros, OIEA y otras organizaciones aidentificar las prioridadesen sus programas de seguridad radiológica yfacilitar una asignación eficiente de recursos DESCONTINUADO

47. RADEV • Se está estableciendo una base de datos centralizada de RADEV en las oficinas principales del OIEA en Viena para: • Proporcionar undepósito central de informaciónsobre accidentes, casi-errores y cualquier otro evento inusual que involucre fuentes de radiación no directamente relacionadas en la producción de energía nuclear o su ciclo de combustible • Categorizareventos en una forma estandarizada para facilitar labúsqueda de eventosque encajen en perfiles particulares, así como laidentificación de causas y las lecciones por aprender DESCONTINUADO

48. RADEV • Se está estableciendo una base de datos centralizada de RADEV en las oficinas principales del OIEA en Viena para: • Proveer los medios paraanalizar tendenciasen eventos de radiación • Proveer resúmenes de descripciones de eventos que puedan ser usados directamente comomaterial de capacitación DESCONTINUADO

49. RADEV • Alcance de RADEV • Eventos de consecuencias realmente/ potencialmentesignificativasen protección radiológica y de las cuales hay lecciones por aprender: • Accidentes • Casi-errores • Cualquier otro evento inusual* • (*e.g.: actos maliciosos, actos deliberados) DESCONTINUADO

50. RADEV • Alcance de RADEV • Incluye: • Exposición de trabajadores / público • Pérdida de control de fuentes (extraviadas, halladas, robadas, transportadas ilegalmente o vendidas) • Exposición en pacientes significativamente distinta de lo deseado • Excluye: • Plantas de energía nuclear, ciclo de combustible y armas • Transporte • Tráfico ilícito de materiales nucleares DESCONTINUADO