XI Jornadas de Actualización Nefrológica "Enfermedades Vasculares y Riñón" Hotel Costa Galana

1. XI Jornadas de Actualización Nefrológica "Enfermedades Vasculares y Riñón"Hotel Costa Galana Mar del Plata Argentina15 al 17 de abril de 2010

2. Enfermedad Microvascular por Aloanticuerpos en Trasplante Renal David Rush

3. Sobrevida del Trasplante Renal: Tendencias en la inmunosupresión Evitar Minimizar Suprimir 100 96 • Radiation • Prednisone • 6-MP 90 90 85 • CsA Emulsión 80 Tacrolimus Prednisona 65 • CsA MMF 60 • OKT3 • anti-CD25 60 Porcentaje • Timoglobulina • Sirolimus • AZA 40 45 45 • ATGAM IVIG anti-CD52 35 20 25 Pero cómo monitorizar al paciente? Rechazo <12 meses Sobrevida al año 15 0 ’75 ’80 ’85 ’90 ’95 ’00 ’05 ’10 ’15 Años Adapted from Stewart F, Organ Transplantation, 1999

4. Trasplantes Renales en Adultos (1990-2008; n=377) IL2RmAb/CsA/MMF/Pred (n=38) CsA/MMF/Pred (n=63) Sobrevida CsA/Aza/Pred (n=170) FK/MMF/Pred (n=106) Años

5. CTL CTL Mø Mø Mecanismos de Pérdida o Disfunción del Injerto GN recurrente o de novo, Glomerulopatía del trasplante 2. Inmunosupresión excesiva 1. Inmunosupresión insuficiente o inadecuada SRL BK Polioma CNI Toxicidad Rechazo (Células T, Mø, Ab) Otras: Obstrucción, pielonefritis, etc. Fibrosis Interstitial y Atrofia tubular (IF/TA)

6. Causas De Pérdida del Injerto Renal 35% Aloinmunidad 21% Autoinmunidad 1317 trasplantes renales 1996-2006  330 injertos perdidos (25%) • Muerte del paciente (138) 41.8% • Riñón no funcionante (39) 11.8% • Pérdida del injerto (153) 46.3% • Rechazo Agudo(11.8%) • Patologia glomerular(36.6%) • GN recurrente (15%) • Glomerulopatía del trasplante (15%) • GN de novo (6.6%) • IF/TA(30.7%) • Polioma (7.1%) • Rechazo recurrente(8.5%) • Pielonefritis (4.5%) • Problemas del donante (2.6%) • Problemas Médico/quirúrgicos(16.3%) El-Zoghby et al Am J Transplant (2009); 9: 527

7. CTL CTL Mø Mø Mecanismos de Pérdida o Disfunción del Injerto GN recurrente o de novo (21%) Glomerulopatía del trasplante (15%) 2. Inmunosupresión excesiva 1. 1. Inmunosupresión insuficiente o inadecuada BK Polioma (7%) CNI Toxicidad (<1%) Rechazo (Células T, Mø, Ab)(20%) Pielonefritis (4.5%) Médicas/quirúrgicas (16%) Causa desconocida (4.5%) Fibrosis Interstitial y Atrofia tubular (IF/TA)

8. Anticuerpos anti-donante (DSA) y Biopsias Tardías:Asociación Con la Patología Microvascular* y la Pérdida de Injerto Sin DSA (n=54) 65% *Glomerulitis Capilaritis peritubular Glomerulopatía C4d DSA de novo (n=30) 35 % p<0.001 Meses Hidalgo et al, Am J Transplant (2009), 9:2532

9. Monitoreo de la Inflamación y Fibrosis: Biopsias de protocolo, anticuerpos, proteómica y metabolómica Prof. Dr. David Rush

10. Monitoreo Clínico de los Trasplantes Renales en Manitoba Colección y almacenamiento de suero 1 2 3 6 12 18 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Biopsias Protocolo Adultos: mes 6 (meses 1, 2, 3 en casos de alto riesgo) Pediatría: meses 3, 6 y anualmente Clínicas: Proteinuria > 0.5 g/d (medida trimestralmente) Aumento de la creatinina ≥ 25% (> mes 6: medida cada 4-8 semanas)

11. Trasplantes renales en niños y adultos(1999 a 2008) Total de Trasplantes (n=392) Excluídos (n=66) DSA pre-transplante (n=26) Disfunción Primaria (n=10) Traslado (n=13) Muerte con función renal (n=17) Incluídos (n=326) DSA de novo (n= 41) Disfunción sin DSA (n= 41) Función estable (n= 244)  Biopsia a los 2 años (n=23)  Seguimiento > 5 años

12. Los anticuerpos anti-donante (DSA) de novo afectan la sobrevida del injertoTrasplantes renales en niños y adultos (1999-2008) 87.4% Sin DSA (n=285) 12.6 % DSA de novo (n=41) P<0.0001 YEARS

13. Los anticuerpos anti-donante (DSA) de novo afectan la sobrevida del injertoTrasplantes renales en niños y adultos (1999 to 2008) No HLA/No DSA (n=213) De Novo HLA/No DSA (n=27) De novo DSA (n=41) Pre HLA/No DSA (n=45) P<0.0001 AÑOS

14. Causas de Disfunción del Injerto sin DSA Función estable (n=248) Disfunción (n=41) (Cr≥ aumentada en 25%) (Proteinuria ≥0.5g/d) Biopsia (n=31) IgA (n=10) FSGS (n= 3) otras GN (n= 3) IFTA (n=6) Rechazo + IFTA (n=8) BKVN (n=1) De novo DSA (n=41) Años post-trasplante

15. Presentación Clínica de los DSA de novoCorrelación con la adherencia a los inmunosupresores P<0.0001

16. DSA de novoAumento súbito de la creatinina sérica (n=13)

17. DSA de novoAumento indolente de la creatinina sérica o de la proteinuria (n=15)

18. DSA de novoEvolución a la pérdida del injerto vía glomerulopatía del trasplante

19. DSA de novoEvolución a la pérdida del injerto vía IFTA y vasculopatia

20. DSA de novoPresentación asintomática de rechazo humoral agudo (n=13) 12/13 casos biopsiados a la fecha 8/10 DSA Clase II tienen patología renal 2/2 DSA Clase I no tienen patología renal ag 2 de 10 av 1 de 10 PTC 7 de 10 C4d 7 de 10 cg 0 de 10

21. Comparación de los Scores de Banff

22. Comparación de los Scores de Banff

23. Comparación de los Scores de Banff

24. Fases en la Evolución hacia la Pérdida del Injerto en Pacientes con DSA de novo Normal Subclínica Clínica Monitoreo? Oportunidad? Rescatable? Aumento Cr /Proteinuria IFTA +/- TG Glomerulitis Inflamación Celular +/- +/- C4d Capilaritis peritubular ? De Novo Class II (I?) DSA Trasplante Pérdida del Injerto Tiempo (Modificado de Smith RN et al)

25. DSA, C4d y Sobrevida del Trasplante Renal: 173 Biopsias Clínicas del Consorcio DeKAF Gaston et al, Transplantation (en prensa)

26. Casos Clínicos

27. Caso 1 • Hombre de 35 años • 1999: IRC (?)  Hemodiálisis • 2006: Trasplante de donante cadavérico • 0 PRA, Flow crossmatch –ve • HLA: 0A, 2B, 1DR mismatch • Función inmediata • FK 506, MMF, Prednisona • Creatinina basal 100-120 μmol/L 2008 (Aug): Detección rutinaria (2 años) DSA Clase II (DQ4) (Testing retrospectivo: Negativo Sept 2006  Positivo Sept 2007) FK506 4 mg bid, MMF 750 mg bid, Prednisona 5 mg Creatinina 108 µmol/L

28. ag1 cg0 ptc2 C4d +ve Biopsia: Glomerulitis (ag1), capilaritis peritubular (ptc2), C4d positive

29. Caso 2 Hombre de 60 años 1987 DM Tipo II 1997 HTN 2002 IRC  Diálisis Peritoneal 2003 Sept: Trasplante renal (donante: hermana; 3/6 match) • Función inmediata • FK 506, MMF, Prednisona • Creatinina basal 60-80 µmol/L

30. Mayo 2006: Diarrea MMF  dosis;  azatioprina Junio 2006: Diarrea persistente;  FK506 CsA Sept 2006: Diarrea controlada Sept 2008: Detección rutinaria (5 años) DSA Clase II (DQ9) (Testing Retrospectivo: Negativo Sept 2006  Positivo Sept 2007) CsA 75 mg bid, Azatioprina 100 mg od, Prednisona 5 mg od, insulin, rabeprazole, ramipril, metoprolol, aspirin, pravastatin Creatinina 86 µmol/L

31. ai0 at0 ag0 ptc C4d -vo

32. Lesión v3

33. CD3, lesión v3

34. Lesión v1 CD3

35. Tratamiento del Rechazo Mediado por Anticuerpos Ciclofosfamida Timoglobulina Bortezomib IVIG, Plasmaféresis Rituximab (anti-CD20)

36. Efecto del aumento de la inmunospresión sobre el título de DSA y la histología renal Estudio piloto (n=4): Optimización de la inmunosupresión de base (FK/MMF) IVIG 2g/kg + pulso corticoesteroids X 3 meses Biopsia a los 6 meses

37. Caso 1 (2 años post-tx, ag1 ptc2 C4d+) Tratamiento Oct 2008: Pulso Corticoesteroides + IVIG (2g/kg) Nov 2008: Pulso Corticoesteroides + IVIG (2g/kg) Dic 2008: Pulso Corticoesteroides + IVIG (2g/kg) Mar 2009: Cr 115 µmol/L; biopsia.

38. ag2 cg0 ai2 at1 ptc2 • Biopsia: • Glomerulitis (ag2) • Inflamación (ai2 at1) • Capilarits peritubular (ptc2) • C4d positivo difuso

39. Resultados en los 4 casos: Todos empeoraron! 6 meses más tarde “Optimización” de FK/MMF + pulso de corticoesteroides + IVIG es insuficiente!

40. Conclusiones • El desarrollo de anticuerpos anti-HLA específicos en contra del donante (DSA de novo) se asocia a una peor sobrevida en el trasplantado renal. • Hemos observado tres presentaciones clínico-patológicas asociadas al desarrollo de DSA de novo: 1. La mala adherencia a los medicamentos inmunosupresores; pero en aquellos pacientes con buena adherencia a la inmunoupresión hay: 2. Una forma clínica indolente; y 3. Una forma subclínica. • La no-adherencia conduce a DSA de novo, rechazo humoral agudo, rechazo celular agudo, glomerulopatía del transplante (TG), fibrosis (IFTA) y a la pérdida del injerto- pero la minimización de la inmunosupresión podría causar los mismos problemas. • En pacientes con DSA de novo la capilaritis peritubular puede llevar a IFTA y la glomerulitis a TG. • Nuevos esquemas terapéuticos se necesitan para (a) IFTA y TG asociadas al rechazo humoral; y (b) el rechazo humoral subclínico, el que no tratado podría llevar a IFTA y TG. • El monitoreo del desarrollo de DSA de novo podría ser de utilidad si se encontraran terapéuticas para el rechazo humoral subclínico que fueran eficaces y de poco riesgo.

41. Acknowledgements Transplant Manitoba Adult and Pediatric Kidney Programs Manitoba Centre for Proteomics & Systems Biology David Rush John Jeffery Martin Karpinski Leroy Storsley Julie Ho Patricia Birk Tom Blydt-Hansen Aviva Goldberg John Wilkins Jennifer Bestland Ang Gao Oleg Krokhin Stefan Schaub (Basel) Department of Pathology Ian Gibson Department of Immunology Kent HayGlass Transplant Immunology Laboratory (DSM) NRC Institute for Biodiagnostics Denise Pochinco Dawn Kelm Kendra Hacking Iga Dembinski Willy Laidlaw Cathy Krasnianski Brenda Schultz Tracey Burton Ray Somorjai Miriam Glogowski Brion Dolenko This work is supported by grants from the CIHR, CFI, and the University of Manitoba Chair in Renal Transplantation

42. Muchas Gracias!