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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. CARDIOEMBOLISMO Propedêutica Neurológica Cardiológica. Indicações de anticoagulação. Propedêutica Neurológica. a) Objetivos Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica

marguerite
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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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Presentation Transcript

  1. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO • CARDIOEMBOLISMO • Propedêutica • Neurológica • Cardiológica • Indicações de anticoagulação

  2. Propedêutica Neurológica • a) Objetivos • Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico • Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica • b) Propedêutica Neurológica Clínica • Anamnese • Interrogatório Complementar • Antecedentes Pessoais e Familiares • Exame Físico • c) Propedêutica Neurológica por Imagens • Doppler transcraniano • CT de cabeça com e sem contraste • RNM de cabeça com e sem contraste • Angiorressonância • Angiografia digital

  3. RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste (realce devido a revascularização)

  4. RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal

  5. RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia

  6. Átrio Esquerdo • Fibrilação atrial  Aneurisma do septo atrial • Mixoma Cardioembolismo • Êmbolo paradoxal • Forame oval • Defeito do septo atrial • Válvula Mitral • Endocardite infecciosa • Valvopatia mixomatosa • Calcificação do anel • Prótese valvar • Vegetações devido a • estados protrombóticos • Valva Aórtica • Estenose devido a calcificação • Endocardite infecciosa • Prótese valvar • Ventrículo Esquerdo • Discenesia isquêmica • Cardiomiopatia não isquêmica • Trombo devido ao estado protrombótico • Miocárdio Hibernante • Tumor Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:589-94.

  7. Cardioembolismo • Doenças valvares • Estenose mitral reumática • Prótese valvar • Estenose por calcificação da valva aórtica • Endocardite trombótica não bacteriana • Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso • Endocardite infecciosa • Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis • Isquemia do miocárdio com trombo ventricular • Infarto do miocárdio • Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo • Miocárdio hibernante • Arritmias com trombo atrial • Fibrilação atrial • Síndrome do nó sinusal doente

  8. Cardioembolismo • Cardiomiopatia dilatada não isquêmica • Hipertrofia com dilatação Traumatismo cardíaco • Amiloidose Hipereosinofilia • Miocardite reumática Sarcoidose • Doenças neuromusculares Alcoólica • Induzida por catecolaminas Doença de Chagas • Usuários de cocaína e crack Idiopatica • Viral Echinococcosis • Periparto • Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos • Doença policística • Doenças mieloproliferativas e trombocitose • Doença maligna • Anticorpos antifosfolipides

  9. Cardioembolismo • Tumores cardíacos • Primário • Metastático • Êmbolo paradoxical • Defeitos do septo atrial • Forame oval • Defeitos do septo ventricular • Fístulas pulmonares arteriovenosas • Origens diversas • Aneurisma do septo atrial • Valvoplastia e cateterismo cardíaco • Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94.

  10. Fontes Cardíacas de AVC embolico Origem Porcentagem Risco de AVC na população Fibrilação atrial 45 5% por ano Infarto agudo do miocárdio 15 3% dentro de 4 semanas Aneurisma ventricular 10 5% de prevalência Doença cardíaca reumática 10 20% de prevalência Prótese valvar 10 1-4% por ano Outras causas menos frequentes Prolapso da vávula mitral Calcificação do anel mitral Endocardite trombótica não-bacteriana Estenose por calcificação da aorta Mixoma cardíaco Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas do coração Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Endocardite infecciosa 10 Cardioembolismo Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84.

  11. Átrio Esquerdo - Trombo

  12. Infarto Apical - Ventrículo Esquerdo

  13. Válvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com Vegetações

  14. Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica

  15. Válvula Mitral – Endocardite Infecciosa

  16. Propedêutica Cardíaca • A) Objetivos • Identificar risco de trombose/embolia • Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena • Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral • Hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III, trombocitose; mutação do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome anticorpo antifosfolípede.

  17. Propedêutica Cardíaca • B) Propedêutica Cardíaca • Anamnese • Interrogatório Complementar • Antecedentes Pessoais e Familiares • Exame Físico

  18. Propedêutica Cardíaca • C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária • Eletrocardiograma – Holter • Radiografia do tórax • Ecodopplercardiograma transtorácico • Ecodopplercardiograma transesofágico • CT de coração • RNM de coração • Angiorressonância magnética • Angiografia digital • Estudo hemodinâmico • Cintigrafia do coração

  19. Ecocardiograma Sensibilidade Especificidade Patologias Particularidade Transtorácico (ETT)  85 a 95 % (trombo no VE)  39% a 63% (trombo AE)  menor que 50% (forame oval)  86 a 95% (trombo no VE)  Trombo no ventrículo esquerdo  Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso  Calcificação do anel mitral  Estenose mitral  Estenose aórtica  Vegetação na valva aórtica  Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo Não possui boa visualização do AE Transesofágico (ETE)  Similar ao ETT(trombo no VE)  100% (trombo AE)  ao menos 89% (forame oval)  Similar ao ETT (trombo no VE)  99% (trombo AE)  100% (forame oval)  Aneurisma do septo atrial  Defeito no septo atrial  Forame oval  Mixoma atrial  Trombo atrial  Trombo auricular  Ateroma ou trombo no arco aórtico  Endocardite infecciosa  Endocardite trombótica não-bacteriana Intolerância ao procedimento em 0,6% dos casos e 0,18% de complicações na sua utilização Ecocardigrama Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96 Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94.

  20. VE AE Insuficiência Mitral Severa VDF = 6,6cm (3,6-5,2) VSF = 4,2cm (2,3-3,9)

  21. Valva Mitral - Ruptura de Músculo Papilar AE VE

  22. Ventrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo Apical VE VE VD VD AE AE AD AD Diástole Sístole

  23. Cardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular Esquerdo Aneurisma apical

  24. Estenose Aórtica - Insuficiência Cardíaca VD VD VE VE Diástole Sístole

  25. Miocardiopatia Restritiva Aumento atrial Espessamento da parede ventricular

  26. Esclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com Necrose

  27. Angiografia Digital - Ateroma e Múltiplas Ulcerações

  28. Angiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no Interior

  29. Angiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede Arterial

  30. Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna (região cervical)

  31. Ressonância Nuclear Magnética Aneurisma do ventriculo esquerdo Ventriculo esquerdo normal

  32. Miocárdio Hibernante A. [13N] Amônia B. [18F] Fluorodeoxy- glucose

  33. Mixoma do Átrio Esquerdo A.C.R. fem, 45 anos

  34. Anticoagulação • Indicações • 1) Porque anticoagular • 2) Quando anticoagular • 3) Como anticoagular • a) Com Acidente Vascular Encefálico Agudo • Heparina de Baixo Peso Molecular • Enoxoparina sódica • Dalteparina sódica • Anticoagulante Oral • Cumarina • Warfarina • b) Sem Acidente Vascular Encefálico • Anticoagulante Oral • Cumarina • Warfarina • Aspirina

  35. RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia

  36. Anticoagulação Situações Especiais Pacientes em uso de Anticoagulante Oral • Pré-operatório • Gravidez e Puerpério • Cardioversão Elétrica

  37. Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 1) Anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversão. Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia. 2) Idem Flutter atrial.

  38. Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica 3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e miocárdiopatia. 4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral ou após cardioversão e o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice.

  39. Anticoagulação “Guidelines” para Cardioversão Elétrica • 5) Contra indicação para anticoagulação • Tendência a hemorragia • Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente • Hemorragia importante recente ou trauma • PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada 6) Considerações importantes  Abuso de álcool  Interação medicamentosa  Dificuldade de aderência ao tratamento  Antiinflamatórios e anticoncepcionais Chest 1988;114 (suppl):579-589

  40. Isquêmico Sangramento Anticoagulação Otimização do INR na Fibrilação Atrial 60 40 20 0 Taxa do evento 100 pessoas /dia <2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 ³ 5,0 Variação do INR N Engl J Med 1995

  41. Placebo Warfarina Anticoagulação Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial 9 6 3 0 AVC - % /ano <65-S/ FR 65-75 S/ FR >75-S/ FR <65-³ 1 FR 65-75 ³ 1 FR >75- ³ 1 FR Arch Intern Med, 1994

  42. Placebo Warfarina Anticoagulação Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica 30 20 10 0 82* 60 86 45 Eventos observados SPAF AFASAK BAATAF CAFA Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991

  43. Anticoagulação 51% 32% 62% Redução do Risco

  44. Anticoagulação Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994; 154: 1449-57

  45. Anticoagulação Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial “Guidelines” do American College of Chest Physicians INR = 2,5 (2.0 – 3.0) * Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl):579-589

  46. Anticoagulação Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral Interação com Medicamentos Interação com Bebidas e Alimentos Controle da Anticoagulação

  47. Anticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral • Metronizadol • Miconazol • Norfloxacina • Ofloxacina • Cineprazol • Propranolol • Quinidina • Sinvastatina • Tamoxifeno • Tetraciclina • Acetaminofen • AAS • Cimetidina • Ciprofloxacina • Eritromicina • Fenitoina • Fluconazo • Hidrato de Cloral • Isoniazida • Lovastatina

  48. Anticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral • Barbitúricos • Clonazepam • Diazepan • Ciclosporina • Carbamazepina • Clordiazepóxido • Colestiramina • Rifampicina • Sucralfato

  49. Anticoagulação Interação com Alimentos Quantidade relativa de Vitamina K com bedidas

  50. Anticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

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