Sesión Urgencia Pediatría 12/11/2012

1. Sesión Urgencia Pediatría12/11/2012 Mikel Olabarri Garcia

2. Caso clínico Lactante de 4 meses que consulta por problema neurológico y cuyo estado tras valoración inicial es estable. TEP estable. Peso 7,3 kg. TA 90/62 mmHg. Hace una hora caída desde los brazos de la madre, golpeándose en región parietal derecha contra suelo de parquet. No perdida de consciencia ni vómitos ni otros síntomas. Desde entonces actitud normal.

3. Exploración física • Tumefacción no fluctuante de 1,5 cm de diámetro en región parietal derecha. No crepitación ni escalón óseo. • ORL: no hemotímpano ni restos hemáticos en fosas nasales. • Auscultación cardiopulmonar: normal • Abdomen: normal • SNC: Glasgow: 15 PICNR. Activo reactivo. Sonriente. Tono adecuado. No asimetrías en movilidad de las cuatro extremidades

4. Pruebas complementarias Evolución • Rx cráneo: no se observan líneas de fractura ni otros hallazgos patológicos • Permanece tres horas en Urgencias con buen estado general en todo momento. Realiza una toma sin problemas. Al alta TEP sin alteraciones Tratamiento al alta • Vigilar el comportamiento del niño y consultar de nuevo siguiendo los consejos que se explican en la hoja adjunta.

5. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO • Definición: cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas. • Supone algo menos del 2% de las consultas en nuestro Servicio, la mayoría leves y sin secuelas. • Primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año • La mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12 meses

6. EPIDEMIOLOGÍA • Edad: 2 picos • Menores de 2 años • Pubertad: actividades de riesgo • Sexo: varones (sobre todo a partir de los cuatro años) ETIOLOGÍA • CAÍDAS • Accidente de tráfico: segunda causa más frecuente pero primera causa de TCE con lesiones graves o fallecimiento • Maltrato: • Más frecuente en menores de 2 años • 50% de los TCE que producen muerte o secuelas irreversible en lactantes

7. MANEJO INICIAL

8. TEP COMPORTAMIENTO RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN

9. MANEJO INICIAL

10. ABCDE Evitarketamina y succinilcolina • A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y control cervical. • Intubación en: GCS<9 • B: • Trabajo respiratorio, ventilación pulmonar. • Administrar oxígeno. • Ctes: FR, SatO2, EtCO2 • C: • Latido, pulsos, coloración, relleno capilar • Canalizar una vía. Expansión con SSF • Ctes: FC, TA • D: • Pupilas, nivel de consciencia. • Ctes: glucemia • E: buscar hemorragias externas, deformidades, otras lesiones.

11. MANEJO INICIAL

12. Anamnesis • Lugar • Mecanismo • Síntomas asociados: perdida de consciencia y su duración, vómitos, cefalea, convulsiones • Tiempo transcurrido desde el traumatismo. • Localización del golpe • Evolución desde el traumatismo • Enfermedades previas • Historia incongruente ¿Maltrato?

13. MANEJO INICIAL

14. Exploración neurológica inicial • Nivel de conciencia: GCS • GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%) • GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13) • GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%) • GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%) • Simetría y reactividad de pupilas: • Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en instaurarse • Fuerza muscular • Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

15. Escala Glasgow

16. Exploración neurológica inicial • Nivel de conciencia: GCS • GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%) • GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13) • GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%) • GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%) • Simetría y reactividad de pupilas • Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en instaurarse • Fuerza muscular • Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

17. MANEJO INICIAL

18. Exploración general • Cabeza: palpación del cráneo e inspección de heridas de cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes • Fracturas de la base: hemotímpano, signo de Battle, ojos en mapache, rinolicuorrea, otolicuorrea. • Exploración por aparatos. • Exploración neurológica completa: buscando la existencia de asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto masa • Otras lesiones

19. MANEJO INICIAL

20. Puntos clave • Objetivo: detectar niños con LIC y prevenir el daño secundario, evitando la realización de pruebas radiológicas innecesarias. • Clasificación en función del riesgo de LIC • Valorar riesgo/beneficio • Trauma craneal mínimo: mas frecuente y mayor dificultad para decidir necesidad de prueba de imagen. • Diferencias en TCE niños <2 años: • Evaluación clínica más difícil • Niños con lesión intracraneal se encuentran con mayor frecuencia asintomáticos • Fracturas craneales como resultado de traumas menores • Mayor frecuencia de maltrato • GCS=15 sin otros signos de alteración de consciencia • No focalidad neurológica • No signos físicos de fractura ósea

21. Pruebas complementarias • Radiografía de cráneo: algunas situaciones clínicas en menores de dos años • TAC craneal: técnica de neuroimagen de referencia en el TCE. • Radiación recibida = Radioexposición ambiental recibida en un año • En ocasiones requiere sedación • RMN: fosa posterior, lesiones medulares y detección de daño axonal difuso • Ecografia cerebral: • Técnica inocua. • Requiere fontanela abierta y amplia y personal especializado • Punción lumbar: contraindicado

22. Fractura craneal factor de riesgo independiente de LIC en niños < 2 años [3] Radiografía de cráneo La mayoria de los niños con fractura de cráneo presentan cefalohematoma [2] La mayoria de los niños con cefalohematoma no fractura de cráneo [2] Niños < 2 años con cefalohematoma temporal o parietal mayor riesgo de fractura [2] Radiografia de craneo [2,3,6] Únicamente si disponibilidad de un radiólogo con experiencia pediátrica [2]

23. . TAC en menores de dos años No TCE minino Alteración del nivel de consciencia Factor de riesgo independiente en <2 años Principalmene las que ocurren tras 1 hora Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 5% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC • Al menos 1 episodio de vómito en 14% de los niños, • La mayoría sin LIC. • Una historia de vómitos aumenta el riesgo de LIC Si grande, valorar TAC Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, traumatismo no presenciado

24. TAC en mayores de dos años • En algunas publicaciones GCS<13 (TCE leve) • Riesgo de LIC: • GCS 14: 4% • GCS 13: 20% No TCE mínimo Principalmene las que ocurren tras 1 hora Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 13% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC Síntoma muy frecuente (45%) Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas, colisión con la bicicleta, accidente de moto

25. Algoritmos < 2 años >2 años

26. A: < 2 años PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network) B: > 2 años http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm/

27. TAC en menores de dos años

28. TAC en mayores de dos años

29. Observación en Urgencias • Indicaciones (además de las previas): • GCS 13-14 sin focalidad y TAC normal • No se puede garantizar observación domiciliaria • Fracturas aislada de cráneo, sin focalidad y con TAC normal. • Revaloraciones periodicas: GCS • Si empeoramiento o persistencia de los síntomas: TAC • Tiempo: • El daño secundario suele observarse entre 3-6 horas por lo que es el tiempo mínimo recomendado • Los niños de <2 años podría estar indicada una observación mas prolongada • Son necesarios más estudios para determinar el tiempo necesario óptimo

30. Ingreso en planta • Sospecha de malos tratos • GCS 15 con TAC normal y persistencia de síntomas tras 24 hora UCI • GCS<13 o focalidad neurológica • Presencia de LIC

31. Instrucciones al alta • Observación domiciliaria durante 24-48 horas valorando el nivel de conciencia periódicamente: • Pacientes de riesgo intermedio/alto: despertar por la noche cada 4 horas y comprobar que esta orientado y reconoce a sus padres • Pacientes de riesgo bajo: no es necesario despertarles por la noche • Reconsultar si: • Dolor de cabeza intenso o irritabilidad • Vómitos repetidos • Salida de líquido o sangre por oídos o nariz • Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla • Movimiento extraños • Perdida de fuerza

32. Conclusiones • El manejo inicial debe centrarse en la estabilización del paciente • TAC es la prueba de referencia de LIC y se realizará en función del riesgo, siendo la disminución del nivel de consciencia, la fractura craneal y la focalidad neurológica los principales determinantes. • Otros signos/síntomas se valorarán en función de su empeoramiento o persistencia en observación de Urgencias pudiendo evitar el TAC • La radiografía de cráneo queda reducida a situaciones muy concretas.

33. Referencias • Benito J., Mintegi S., Sanchez J.Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. 5ª Edición. 2011 • Schutzman S. Minor head trauma in infants and children. Uptodate (last updated Ago 16, 2012) • Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/urgencias/24.pdf. • Melissa M. Tavarez; Shireen M. Atabaki; Stephen J. Teach. Acute evaluation of pediatric patients with minor traumatic brain injury. Current Opinion in Pediatrics 2012;24(3):307-313. • Nathan Kuppermann MD, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. Septiembre 2009;doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0. • Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen TG, Schunk J. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics. 2001 May; 107(5):983-93 • Jeff E. Schunk, and Sara A. Schutzman. Pediatric Head Injury. Pediatr. Rev. 2012 33:398-411; doi:10.1542/pir.33-9-39. • Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre S. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011 Feb 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21310894. • Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD. Skull fractures in children. Uptodate. (last update mar 28 2012)

34. Muchas gracias