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Caso clinico

Caso clinico. Paziente di 47 anni in pre-menopausa con riscontro occasionale di neoformazione mammaria destra retroareolare Familiarità negativa per carcinoma mammario. Non precedenti patologie della mammella. ESAME OBIETTIVO

mariah
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Presentation Transcript

  1. Caso clinico Paziente di 47 anni in pre-menopausa con riscontro occasionale di neoformazione mammaria destra retroareolare Familiarità negativa per carcinoma mammario. Non precedenti patologie della mammella.

  2. ESAME OBIETTIVO Tumefazione di circa 1,5 cm. di diametro, retroareolare, non dolente, di consistenza sostenuta, poco mobile sui piani circostanti, a margini lievemente irregolari. Assenza di fovea, capezzolo mobile, ma in parte retratto, non secrezioni mammarie spontanee o provocate. Non linfonodi ascellari patologici.

  3. Ipotesi patogenetiche • Mastopatia fibrocistica • Adenoma del capezzolo • M. Paget • Fibroadenoma • Cisti mammaria • Carcinoma mammario

  4. Il dato obiettivo potrebbe anche deporre per una patologia benigna (vedi cisti), MA ATTENZIONE!!! un nodulo mammario duro che compare improvvisamentedopo i 45 anni, in una paziente senza precedenti benigni sulla mammella, deve essere sempre considerato come fortemente sospetto. Altri dati suggestivi per neoplasia sono: • La parziale mobilità • I margini irregolari • La retrazione del capezzolo

  5. Quali esami richiedere?

  6. MAMMOGRAFIA “…..opacità a margini sfumati di 1,7 cm. retroareolare….. indenni gli altri quadranti e la mammella sinistra”

  7. Segni mammografici di malignità • Opacità a margini irregolari e sfumati (a sole nascente) • Microcalcificazioni mammarie (a limatura di ferro)

  8. Sono utili altre indagini diagnostiche? • Ecografia mammaria • Agobiopsia della lesione • TAC o RMN mammaria • Markers tumorali • Altri esami di stadiazione

  9. L’ECOGRAFIA è un’indagine complementare, ma non fondamentale. (utile nelle donne giovani e quando la mammografia non è significativa) L’AGOBIOPSIA è fortemente indicata per identificare la natura della lesione.

  10. La paziente esegue biopsia con ago tranciante (TRU-Cut 14 gauge): CA. DUTTALE INFILTRANTE Esegue inoltre RMN, negativa per multifocalità

  11. …...PER MEGLIO VALUTARE MULTIFOCALITA’ E MULTICENTRICITA’ RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

  12. Multicentricità nel Ca. duttale invasivo 475 casi Multicentricità microscopica 27% In situ 13,5% Invasivo 13,5%

  13. Il Ca 15.3 è specifico, ma poco sensibile. I markers tumorali appaiono utili per il monitoraggio delle terapie adiuvanti e per il follow-up oncologici (metastasi, recidiva) più che nella diagnosi precoce di malattia Gli altri esami di stadiazione (Rx torace, scintigrafia ossea, ecografia ginecologica, eventuale PET o TC-total body) possono essere eseguiti nel corso del ricovero chirurgico o nel post-operatorio

  14. Premesso che il trattamento di un carcinoma mammario è chirurgico, quale intervento eseguire in questo caso? • Mastectomia? • Quadrantectomia? …. e per il cavo ascellare: • Dissezione ascellare completa? • Exeresi del Linfonodo Sentinella?

  15. L’intervento indicato è la MASTECTOMIA TOTALE in quanto la lesione, anche se di piccole dimensioni (T1c), è RETROAREOLARE, e pertanto risulta elevata la possibilità che cellule neoplastiche possano migrare dai dotti mammari verso il capezzolo.

  16. Per il cavo ascellare si può eseguire la ricerca del LINFONODO SENTINELLA in quanto la lesione è inferiore ai 2 cm., non c’e multifocalità e l’esame obiettivo del cavo è negativo. Non si prevede ricostruzione della mammella per scarsa motivazione della paziente.

  17. Maggio 2001: Mastectomia totale per T1c N0 retroareolare con biopsia del Linfonodo Sentinella.

  18. ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO Ca. duttale infiltrante, GIII, GN alto, con invasione vascolare di 1.7 cm (pT1c). Focolai multipli di DCIS, alto grado, esteso ai dotti galattofori del capezzolo. Linfonodo Sentinella positivo per metastasi. ER: 20.5% ; PgR: 3.5%; Ki 67: 69.3% p 53: 0.2%; bcl-2: positivo; EGFr: negativo ErbB-2: score +++

  19. In presenza di una positività per metastasi del LS, è indicata la dissezione ascellare radicale? Quali sono i fattori prognostici in un esame istologico di carcinoma mammario?

  20. RADICALIZZAZIONE ASCELLARE SEMPREquando il LS è positivo per metastasi o micrometastasi. Si può evitarla nelle “singole cellule isolate” trovate all’esame istologico seriato del LS con tecniche di IIC.

  21. FATTORI PROGNOSTICI • Positività del cavo ascellare • Numero di linfonodi metastatici (> 3) - Dimensioni della neoplasia, grading, grado nucleare - Invasione vascolare peritumorale BIOLOGIA MOLECOLARE: ER: 20.5% PgR: 3.5%; Ki 67: 69.3% p 53: 0.2%; bcl-2: positivo; EGFr: negativo; cErbB-2: score +++

  22. La paziente esegue dopo 1 mese dissezione ascellare radicale fino al III livello. Si asportano 27 LN, di cui 1 metastatico e 26 negativi. In totale 2 N+ su 28

  23. Sono necessari altri esami per completare la stadiazione? La paziente dopo l’intervento chirurgico deve eseguire terapie complementari? Nel caso quali? • Chemioterapia • Radioterapia • Ormonoterapia • Immunoterapia

  24. ESAMI DI STADIAZIONE -Rx Torace: negativo - Scintigrafia ossea: negativa - Ecografia addome completo: negativa - CEA: 1.7Ca 15-3: 37

  25. CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE: - Epirubicina 120mg/m2 per 4 cicli - CMF 1-8 per 4 cicli Termina la chemioterapia nel Gennaio 2002 Dal Febbraio 2002: TAMOXIFENE 20 mg/die (amenorrea jatrogena dall’Agosto 2001)

  26. dopo 6 mesi • CEA: 114.2 • Ca 15-3: 48 Che significato può avere un aumento dei Markers Tumorali nel corso del f.u. oncologico?

  27. RISTADIAZIONE: Rx Torace: negativo Scintigrafia Ossea: negativa Eco addome: area ipoecogena a carico del VI segmento epatico, di 5 cm, confermata da TC

  28. PET vasta area di ipercaptazione del radiofarmaco con area fredda centrale, localizzata al VI segmento epatico.

  29. Lesione epatica in corso di f.u. oncologico dopo mastectomia • Tumore epatico primitivo • Metastasi epatica da ca. mammario • Metastasi epatica da altro tumore

  30. Perché pensiamo ad una metastasi e non ad un tumore primitivo del fegato?

  31. Metastasi ematiche da Ca. Mammario • Polmone - Pleura • Cervello • Ossa • Annessi • Surrene • Fegato: 10-15% • Altre sedi

  32. Cosa fare in presenza di una metastasi epatica isolata di ca mammario • Chemioterapia sistemica • Radioablazione • Chemioterapia loco-regionale • Metastasectomia chirurgica • Ormonoterapia • Castrazione chirurgica • Radioterapia

  33. Quando la resezione epatica in corso di metastasi da ca. mammella? Perchè la resezione epatica in corso di metastasi da ca. mammella?

  34. Quando la resezione epatica in corso di metastasi da ca. mammella? CASI SELEZIONATI: - Possibilità di resezioni radicali (R0) - Numero di metastasi limitato (<=4?) - Assenza di malattia extraepatica (PET) - Basso rischio operatorio 5-20%

  35. Mortalità operatoria 0 – 6 % In caso di RO: Sopravvivenza a 2 aa. 5 aa. 50-71% 18–51% In caso di R1-2: 0-16,7% <5% Sopravvivenza a 2 aa. 5 aa.

  36. Novembre 2002: INTERVENTO CHIRURGICO Resezione epatica del VI segmento comprendente la metastasi con margini liberi (R0) Dimissione in XII giornata p.o.

  37. E.I.: Tessuto epatico infiltrato da carcinoma con alto grado nucleare compatibile con genesi mammaria. Margini di resezione: liberi da neoplasia. E.R.: 0.1% PGR: 0.1% Ki67: 48.6% p53: 0% bcl-:positivo erb.B2: +++ EGF-r:negativo

  38. Dopo l’intervento si potrebbe pensare ad una nuova chemioterapia?

  39. Gennaio 2003 : inizia terapia con Herceptin CEA: 6.8;Ca 15-3: 31 Settembre 2005: Vivente con metastasi epatiche multiple

  40. CONCLUSIONI - In caso di metastasi epatiche uniche considerare la resezione epatica - Fondamentale la selezione dei pazienti - Utilizzo della PET - Resezione curativa R0 - Selezione dei pazienti: DIFFICILE!!!

  41. Un pianeta chiamato mammella

  42. Prototipo nel simbolismo mitico, religioso, sentimentale, affettivo, artistico, sociale

  43. Terapia chirurgica del Carcinoma mammario 1974

  44. Sensibilizzazione delle pazienti (stampa, mass-media) Programmi di screening Progresso sociale, economico, biologico e tecnologico 1975: T1 N0 HALSTED 2003 : T1 N0 QUA + LNSB

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