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ENDOCARDITE INFECCIOSA

ENDOCARDITE INFECCIOSA. ENDOCARDITE INFECCIOSA. ENDOCARDITE INFECCIOSA. Pré-Antibiótico. %. Mortalidade. Penicilina. Cir. + Eco + Microb. + Antibiótico. 1900 1945 1965 2000. ENDOCARDITE INFECCIOSA. PATOGÊNESE

marijke
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ENDOCARDITE INFECCIOSA

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  1. ENDOCARDITEINFECCIOSA

  2. ENDOCARDITE INFECCIOSA ENDOCARDITE INFECCIOSA Pré-Antibiótico % Mortalidade Penicilina Cir. + Eco + Microb. + Antibiótico 1900 1945 1965 2000

  3. ENDOCARDITE INFECCIOSA PATOGÊNESE Depende: • Endocárdio • Hospedeiro • Bacteremia

  4. FISIOPATOLOGIA Fator predisponente Lesão endotelial Depósito de plaqueta e fibrina (trombo estéril) bacteremia Endocardite infecciosa

  5. POPULAÇÃO DE RISCO • Cardiopatia • Presença de prótese valvar • Uso de drogas ilícitas • Imunodeficiência • Sexo masculino • Idade adulta

  6. ENDOCARDITE INFECCIOSA Eniosa • População geral - 0,004% / ano • PVM sem regurgitação - 0,0046% / ano • PVM com regurgitação - 0,052% / ano • D. reumática (Mitral e Aórtica) • D. congênita (PCA, CIV, T4F) • D. degenerativa (EAo calcificada, Marfan ou D. sifilítica) • Agentes: S. viridans, bovis, Enterococcus (70%) Staphilococcus (25%)

  7. USUÁRIOS DE DROGA ILÍCITA • 2/3 dos pacientes não tem cardiopatia • IT e IP, lesão valvar no usuário de droga • Envolve v. tricúspide (50%) • S. aureus (50%) • Streptococcus, fungos, gran-negativos

  8. ENDOCARDITE X RISCO • Próteses - 630 casos / 100.000 / ano • Valvopatia - 440 casos / 100.000 / ano • PVM com regurgitação - 55 casos / 100.000 / ano • PVM sem regurgitação - 4,9 casos / 100.000 / ano

  9. EI x VALVOPATIA Referências Ao (%) Mi (%) Mi/Ao (%) Tric (%) Edmunds 44 29 15 7 Starr 22 29 7 5 Stein 58 32 5 2 Block 43 42 11 3 Vlessis 44 35 15 0 Cox 31 42 4 5 Média 38% 34% 8% 4% Endocarditis, Vlessis, 1999

  10. EI X PRÓTESE Metálica Bioprótese (% /ano) (% /ano) Mitral 0,10 – 1,0 0,25 – 1,25 Aórtica 0,25 – 1,25 0,25 – 1,25 Banco de dados – Seguimento 10 anos, 300 pt/ano/posição Endocarditis, Angelo Vlessis, Oregon

  11. EI - EPIDEMIOLOGIA Referências Idade (a) Sexo (M/F) Edmunds 48 1,6/1 Starr __ 1,4/1 Stein 64 1,2/1 Block __ 1,4/1 Vlessis 51 2,1/1 Cox 57 1,9/1 Média 53a 1,5/1 Endocardits, Vlessis, 1999

  12. ALTO RISCO • Prótese cardíaca • História prévia de EI • Cardiopatias congênitas cianóticas • Usuário de droga

  13. MODERADO RISCO • Cardiopatias congênitas acianóticas • Valvopatias adquiridas • PVM com regurgitação ou espessamento • Miocardiopatia hipertrófica • Até 6m após reparo de defeitos congênitos

  14. BAIXO RISCO • Sopros inocentes • CIA • PVM sem regurgitação • Doença arterial coronária • Doença reumática prévia ou Kawasaki • Marcapasso e desfibriladores

  15. BACTEREMIA • Procedimentos com freqüente bacteremia • Odontológicos • Genitourinário • Gastrointestinal • Habilidade de adesão à valva ou trombo • Mediada por polissacarídeo extracelular - dextran produzido pelo Strepococcus oral • Falicitada por fatores liberados pelo endotélio lesado - fibronectina, fibrinogênio

  16. EXAMES COMPLEMENTARES • Hemocultura - 3 amostras / 30’ • Hemograma - anemia, leucocitose, VHS (90%) • Fator reumatóide (EI subaguda) • Elevação de Proteína C • Diminuição de C3, C4, CH 50 (EI subaguda) • Urina I - proteinúria e hematúria (50%) • Ecocardiograma - ETT (sens. 60% a 80%), ETE (sens. 90%) • Rx de Tórax • ECG

  17. CRITÉRIOS DE DUKE CRITÉRIOS MAIORES: MICROBIOLÓGICO • Hemocultura + em 2 amostras, organismos típicos de EI (S.viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, enterococcus), na ausência de um foco primário • Hemocultura + 1 amostra, Coxiella burnetti ou título de IgG >1:800

  18. CRITÉRIOS DE DUKE CRITÉRIOS MAIORES: ECOCARDIOGRAMA • Nova regurgitação valvar • Ecocardiograma compatível com vegetação: massa algodonosa, móvel; perianular abscesso, deiscência de prótese

  19. CRITÉRIOS DE DUKE CRITÉRIOS MENORES: • Condições predisponentes para EI • Temperatura > 38ºC • Fenômenos vasculares: embolia art. sist, hemorragias, aneurisma micótico, infarto pulmonar, l. Janeway • Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, Fator reumatóide • Hemocultura + , porém não se enquadra nos critérios maiores

  20. CRITÉRIOS DE DUKE • Critério patológico: Microorganismo, Anatomia patológica • Critério Clínico: 2 critérios maiores 1 maior + 3 menores 5 menores

  21. HEMOCULTURA NEGATIVA • V. Nativa e EI sub-aguda: (Streptococcus ou HACEK) Ceftriaxone + Gentamicina OU Penicilina cristalina • V. Nativa e EI aguda: Stafilococcus, Enterococcus Ampicilina + Oxacilina + Gentamicina • Prótese + EI aguda: Stafilococcus Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina(?)

  22. PROFILAXIA • Próteses valvares • História de EI • História de FR • D. congênita (lesão de alta pressão) • PVM com sopro

  23. PROFILAXIA • Utilizada em pacientes com moderado e alto risco • Período limitado de tempo, 1h antes da bacteremia • Dirigida para o agente específico

  24. PROFILAXIA • Procedimentos dentários • Manipulação nasal e orofaringe • Incisão e drenagem de abscesso • Cateterização urinária com infecção • Anoscopia, colonoscopia, cistoscopia, broncoscopia • Cirurgia gastrointestinal • Histerectomia vaginal ou parto vaginal complicado

  25. PROFILAXIA ODONTOLÓGICO - V. AÉREAS SUPERIORES • Maioria - Streptococcus • Raro - Gram negativo e Stafilococcus • Amoxacilina 2,0g 1h antes VO Guidelines, ACC / AHA, 1998

  26. PROFILAXIA GASTROINTESTINAL-GENITOURINÁRIO • Maioria - Enterococcus • (Alto risco) Ampicilina 2,0g + Gentamicina 1,5mg/kg ) Amoxacilina 1,0g - 6 h após VO • (Moderado risco) Amoxacilina 2,0g 1h antes VO 1 h antes IV Guidelines, ACC / AHA, 1998

  27. PROFILAXIA NÃO RECOMENDADA • Ecocardiograma TE • Endoscopia • Parto vaginal ou cesareana • Cateterismo cardíaco • Incisão ou biópsia de pele • Implante de MP • Anestesia local • Tratamento de canal • Ajuste do aparelho • Remoção de sutura • Entubação orotraquial • Broncospia flexível Guidelines, ACC / AHA, 1998

  28. S. VIRIDANS OU S. BOVIS EM V. NATIVA (CIM > 0,1 Mg/ML) Antibiótico Dose Duração Penicilina Cristalina + 18.000.000 / d IV 4 semanas ou Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 2 semanas Vancomicina 30 mg / Kg / dia IV 4 semanas

  29. ENTEROCOCCUS Antibiótico Dose Duração Penicilina cristalina 18 – 30.000.000 / d IV 4 – 6 semanas + Gentamicina ou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 4 – 6 semanas Ampicilina + 12 g / d IV 4 – 6 semanas ou Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 4 – 6 semanas Vancomicina + 30 mg / Kg / dia IV 4 – 6 semanas Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 4 – 6 semanas

  30. STAFILOCOCCUS NA AUSÊNCIA DE MATERIAL PROTÉTICO Antibiótico Dose Duração Oxacilina 2 g 4/4h IV 4 – 6 semanas ou + Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 3 – 5 dias ou * Vancomicina 30 mg / Kg / dia IV 4 – 6 semanas ** Cefazolin + 2 g 8/8h IV 4 – 6 semanas Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 3 – 5 dias * para os resistentes a oxacilina ** para os alérgicos a penicilina ou oxacilina

  31. STAFILOCOCCUS NA PRESENÇA DE MATERIAL PROTÉTICO Antibiótico Dose Duração ³ Oxacilina + 2g 4/4h IV 6 semanas Rifampicina + 300 mg 8/8h VO ³ 6 semanas ou Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 2semanas ³ Vancomicina + 30 mg / Kg / dia IV 6 semanas Rifampicina + 300 mg 8/8h VO ³ 6 semanas Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 2semanas

  32. GRUPO HACEK * Antibiótico Dose Duração ou Ceftriaxone 2 g / dia IM ou IV 4 semanas Ampicilina + 12 g / dia IV 4 semanas Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 4 semanas * Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

  33. FUNGOS Droga Dose Duração Anfotericina B com 1 mg / Kg / dia IV 6 - 8 semanas ou sem flucitosine (dose total 2,0 – 2,5 g) 150 mg / Kg / dia - 8/8 h VO 6 - 8 semanas

  34. COMPLICAÇÕES • ICC • Glomerulonefrite • Infarto renal • Infarto esplênico • Infarto pulmonar • Infarto cerebral • Meningite • Aneurisma micótico • Abscesso cerebral • Encefalite

  35. TRATAMENTO CIRÚRGICO • ICC refratária • Falha de controle da infecção • Abscesso perivalvular • Várias recurrências • Deiscência de prótese • Endocardite por fungos • Múltiplos episódios embólicos

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